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例:aaaaa@aaaa.aa.aa(半角)
事故日 必須
例:22.3.10|平成22年3月10日
傷病名 必須
例)むちうち、腰の捻挫、鎖骨骨折、頚椎捻挫、外傷性頸部症候群など
事故直後の症状  
事故発生直後、医師に伝えた自覚症状
中間時の症状  
例:首の痛み、頭痛、右手のシビレ(事故後3週間後に発生)|事故直後と同じ
現在の症状 必須
例:首の痛み、頭痛、右手のシビレ、腰痛|事故直後と同じ
治療打切りについて   そのような話は無い
そろそろと言われている
すでに打ち切られている
その他
通院先A   整形外科
神経内科
心療内科
その他の病院
整骨院・接骨院
通院期間  
例:27.3.9〜27.6.9
通院回数  
例:60
通院先B   整形外科
神経内科
心療内科
その他の病院
整骨院・接骨院
通院期間  
通院回数  
通院先C   整形外科
神経内科
心療内科
その他の病院
整骨院・接骨院
通院期間  
通院回数  
通院先その他  
最大の無通院期間   3日以内
1週間以内
2週間以内
4週間以内
1か月以上
*病院に対する通院(整骨院は除く)
行った画像検査   レントゲン CT MRI その他
画像検査について   正常
異常があるか詳細は不明
事故による異常がある
不明
質問事項や詳細等  
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