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~症状固定~後遺障害と判断する時期は?

後遺障害のQ&A 【申請前】編

症状固定とは、「負傷または疾病(以下「傷病」という)がなおった時に残存する症状」がある状態のことを言います。ここでいう「傷病がなおった時」とは「医学上一般に承認された治療方法をもってしてもその効果が期待しえない状態で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態」とされていています。

これは「原則として療養効果が期待しえない状態となり症状が固定した時」という言い回しで説明ができます。

さらに簡単に言い換えれば、「治療をしたけど残ってしまった症状」という状態です。

では、後遺障害と判断する時期、つまり症状固定として後遺障害診断書の作成をするのはいつが適切なのでしょうか。

症状固定の時期

症状固定とするのは実務上では基本的に以下の3つの場合があります。

  • 保険会社による治療費打ち切りや症状固定の打診
  • 医師による症状固定にするとの判断
  • 被害者自ら症状固定とする

保険会社による治療費打ち切りや症状固定の打診

保険会社から「そろそろ症状固定にしてください」と伝えられることが有ります。

原則として、症状固定後に発生した休業損害や治療費、通院交通費などの一切の賠償請求はできません。つまり症状固定とされると、保険会社は被害者に賠償金を支払わないことになります。だからこそ、保険会社は症状固定を急ぐ性質にあります。

しかし、後遺障害が認定されるには、「医学的にこれ以上良くならない」と判断されるときに症状固定としなければ、等級は認定されません。一般的に言われている「交通事故後半年が経過したら後遺障害が申請できる」つまり、事故から半年で症状固定というのは、あくまでも目安であって、後遺障害の申請自体は、交通事故後3カ月経過した時点で症状固定として申請することもも可能なのです。むち打ちでも4か月で症状固定にして等級が認定された事例もあります。*一部を除き交通事故後3カ月の申請では、後遺障害の等級は認定されない。

保険会社から症状固定の連絡を受けた時には、即答はさけて医師や専門家に相談されることをおすすめします。

医師よる症状固定の判断

担当医が「症状固定」と判断した場合は、10の内8くらいは正しい判断です。残りの2は「診るのがめんどくさい」「保険会社がそう言ってきたから合わせる」という、被害者にしては納得出来ない理由で症状固定の判断をしてくる医師もいます。

しかし、再優先されるべきものは、医師による症状固定の判断です。

医師による症状固定の判断には、逆らわないのが一般的ですが前述の2に該当するような場合は、それなりの対応が必要になってきます。

もっとも、症状固定時期が訴訟で争いの対象とされる場合もありますが、それは非常識的に事故発生から症状固定まで長期間経過していた場合です。

被害者自ら症状固定とする

実務的には被害者が勝手に症状固定の判断をするのではなく、患者の申し出に基づき医師の了解を得て症状固定にしてもらうという方法になります。

被害者の事情によって症状固定にしたいとき以外には、必ずきっかけがあります。

きっかけとして一番多いのは保険会社の「症状固定にしてください」という連絡です。専門家からサポートを受けていれば、専門家から症状固定のアドバイスを受けることにもなると思います。

いずれにしても、被害者が症状固定を望めば10の内9は医師も症状固定と判断してくれます。

症状固定日

後遺障害の等級を申請するためには必ず「症状固定日」を明確にする必要があります。

「症状固定日」とは、後遺障害診断書の症状固定日の欄に記載された日付のことを指します。実際は後遺障害診断書を作成するために診察を行った日が症状固定日となります。

症状固定のタイミングは自賠責の説明するには「将来においても回復が困難と見込まれる」状態です。

この説明は文頭で記載した「医学上一般に承認された治療方法をもってしてもその効果が期待しえない状態で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態」の事ですが、自賠責は「原則として療養効果が期待しえない状態となり症状が固定した時」と言い換えられるときもあります。

そして、症状固定日と判断するタイミングは、その被害者の症状、通院方法、治療内容によって個別に勘案しなければなりません。ただ、殆どの場合、通院期間が長い分には等級に影響が出ることはありませんが、症状固定日を遅くしたために後遺障害の等級を逃してしまう時もあるので、症状固定のタイミングは専門家でも慎重に判断するところです。

症状固定日の注意点

症状固定と医師によって診断された時点で、それ以降の賠償金(治療費や通院費用、休業損害、入通院慰謝料)は賠償の対象外となります。

本来であれば、きちんと治療を行いつつ治療の効果が無くなった時点で症状固定とするべきです。しかし、交通事故の場合は保険会社が賠償金を支払うといった都合などの影響を考えることが、被害者にとっても有益なことと考えられます。

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  1. せいな より:

    初めまして。
    去年8月に、当方自転車で相手が自動車の接触事故で相手の方が事故直後逃げてしましましたが、すぐに捕まり腰部捻挫で腰痛、足のしびれがなくならず、相手の保険で半年間治療を行ってきました。
    保険会社よりそろそろ後遺障害の書類をと言われ、今手元にありますが、このタイミングで大丈夫でしょうか?

    ちなみに、実通院90日、整形外科と整骨院を半分づつ通いました。
    後遺障害認定の可能性はございますか?
    宜しくお願い致します。

    • 戦略法務 より:

      後遺障害には4つの基本的な基準がございます。その4つの基準がクリアできるかどうか、今回の内容で判断をすることができません。

  2. めるも より:

    28歳の娘の交通事故についてご相談したいのです。2月22日職場からの帰りに右折しようと停止しているところ、後ろから来た車に追突されました。むち打ちがひどく、ほとんど毎日通院していますが、天気の悪い日など気分が悪く何をする気も起りません。仕事は3月末で辞め(これは決めていたことです)8月17日からアメリカの大学に行くので、保険会社(東京海上)は早く示談にしたいようです。昨日送られてきた示談書によると、116日通院で、慰謝料667,800円、通院費23,460円ということです。こちらは、急によくなる見込みが少ないのでアメリカでも治療を受けたいと申しましたら、アメリカでの治療費を4万円慰謝料に含めているとのことでした。娘は、こんなに苦しいのにバカにしていると泣いて悔しがっております。
    アメリカでこの保険で治療を受けられないのでしょうか。
    または、後遺障害がみとめられないのでしょうか。というのが質問です。

    • 戦略法務 より:

      実際、アメリカで治療を受ける事はでき、それを保険会社が負担する事も可能です。ただ、手続きなどが煩雑で保険会社は嫌がります。さらに事故から半年が経過するとなれば、「後遺障害で」という話になるはずです。

      そして、後遺障害が認められるかどうかと言えば、「その可能性は十分ある」という事が出来ます。

  3. グリーン より:

    昨年末の12/18に交通事故に遭いました。歩行中、バイクと衝突、9:1で先方の不注意大です。そのまま病院に運ばれ、左足首骨折の治療手術を実施、2か月入院して、通院のリハビリ中でした。6/21にリハビリがストップし、現在はむちうちの治療のみになっています。足首は可動域が回復せず、自分のバイクも乗れません。今月末(7/24)の骨折箇所の金具(針金みたいなもの)を抜く手術をする予定ですが、それによっては少し回復するかもしれないとの事です。ただ、よくなるとも思えず、靴を履いて昼間は普通に歩けます(走るのはまだ不可)が、朝イチや靴を履いていないとき、また階段等は歩きにくい現状です。こういう場合は、むちうちは置いておいても、足首の方で後遺障害は取得できないのでしょうか?

    • 戦略法務 より:

      現在の症状(可動域が3/4以下である事)自体は後遺障害に該当します。ただし、可動域制限がある後遺障害は、その根拠がしっかりとしていなければ、等級認定されません。
      単に、骨折して手術を行ったという事実だけでは、等級認定されません。
      等級が認定されるには、医学的にその可動域制限が発生している原因を説明しなければなりません。

  4. ころころ より:

    ありがとうございました。書いてもらえるようにがんばって先生にわかるように伝えてみます。

  5. ころころ より:

    昨年4月にセンターライン超えの衝突事故にあいました。7ヶ月治療後MRIも問題無しということで症状固定で治療を打ち切られました。しかし、いまだに首の動きが悪く痛み等あり運転する仕事なので少々影響がでています。今紛争センターにて相談しているところですがそちらの弁護士に後遺障害診断書を書いてもらいたいか自分で判断するように言われました。症状固定の診断を受け治療も終了してしまってもお願いすることは可能なんでしょうか?後遺障害の意味がよくわからず治療終了の時医師に後遺障害の申請をしますか?と言われたような気もするのですが???それでもお願いに行っても大丈夫なのか心配です。過失が0なため今までパソコンで調べることしかできず言われるがままにやってきました。先生のサイトを見つけ涙がでそうです。どうぞよろしくお願い致します。

    • 戦略法務 より:

      理論的には治療終了からどのくらい経過していようとも、後遺障害診断書の作成は可能です。医師よっては、治療終了からかなりの時間が経過していても、作成をしてくれます。ただ、やはりこのような場合に一番問題となるのが、後遺障害診断書を医師が作成するか、しないか、です。

      きちんと医師が後遺障害診断書を作成しやすいように説明を尽くせば作成していただけると思われます。

      治療を鵜終了してから後遺障害診断書の作成までにどれくらいの時間が経過しているかという事も、等級に影響がある一つの要素ではありますが、いまは後遺障害診断書の作成について全力を尽くすべき段階だと思われます。

  6. 相田春子 より:

    お世話になります。実は、今意義申し立てしていますが、3カ月近くに、なりますが、さ回答が、ありません。これって、非該当なのでしょうか?書類上では、万全だとおもいます。こんなに時間がかかるものなのでしょうか?そして、もし、非該当だった場合意義申し立ては、できるのでしょうか?

    • 戦略法務 より:

      異議申し立ての場合は、3か月というのは一般的です。調査事務所では稟議や医療照会などで、初回の申請よりも時間がかかることになります。もちろん、再度の異議申し立ても可能です。

  1. せいな より:

    初めまして。
    去年8月に、当方自転車で相手が自動車の接触事故で相手の方が事故直後逃げてしましましたが、すぐに捕まり腰部捻挫で腰痛、足のしびれがなくならず、相手の保険で半年間治療を行ってきました。
    保険会社よりそろそろ後遺障害の書類をと言われ、今手元にありますが、このタイミングで大丈夫でしょうか?

    ちなみに、実通院90日、整形外科と整骨院を半分づつ通いました。
    後遺障害認定の可能性はございますか?
    宜しくお願い致します。

    • 戦略法務 より:

      後遺障害には4つの基本的な基準がございます。その4つの基準がクリアできるかどうか、今回の内容で判断をすることができません。

  2. めるも より:

    28歳の娘の交通事故についてご相談したいのです。2月22日職場からの帰りに右折しようと停止しているところ、後ろから来た車に追突されました。むち打ちがひどく、ほとんど毎日通院していますが、天気の悪い日など気分が悪く何をする気も起りません。仕事は3月末で辞め(これは決めていたことです)8月17日からアメリカの大学に行くので、保険会社(東京海上)は早く示談にしたいようです。昨日送られてきた示談書によると、116日通院で、慰謝料667,800円、通院費23,460円ということです。こちらは、急によくなる見込みが少ないのでアメリカでも治療を受けたいと申しましたら、アメリカでの治療費を4万円慰謝料に含めているとのことでした。娘は、こんなに苦しいのにバカにしていると泣いて悔しがっております。
    アメリカでこの保険で治療を受けられないのでしょうか。
    または、後遺障害がみとめられないのでしょうか。というのが質問です。

    • 戦略法務 より:

      実際、アメリカで治療を受ける事はでき、それを保険会社が負担する事も可能です。ただ、手続きなどが煩雑で保険会社は嫌がります。さらに事故から半年が経過するとなれば、「後遺障害で」という話になるはずです。

      そして、後遺障害が認められるかどうかと言えば、「その可能性は十分ある」という事が出来ます。

  3. グリーン より:

    昨年末の12/18に交通事故に遭いました。歩行中、バイクと衝突、9:1で先方の不注意大です。そのまま病院に運ばれ、左足首骨折の治療手術を実施、2か月入院して、通院のリハビリ中でした。6/21にリハビリがストップし、現在はむちうちの治療のみになっています。足首は可動域が回復せず、自分のバイクも乗れません。今月末(7/24)の骨折箇所の金具(針金みたいなもの)を抜く手術をする予定ですが、それによっては少し回復するかもしれないとの事です。ただ、よくなるとも思えず、靴を履いて昼間は普通に歩けます(走るのはまだ不可)が、朝イチや靴を履いていないとき、また階段等は歩きにくい現状です。こういう場合は、むちうちは置いておいても、足首の方で後遺障害は取得できないのでしょうか?

    • 戦略法務 より:

      現在の症状(可動域が3/4以下である事)自体は後遺障害に該当します。ただし、可動域制限がある後遺障害は、その根拠がしっかりとしていなければ、等級認定されません。
      単に、骨折して手術を行ったという事実だけでは、等級認定されません。
      等級が認定されるには、医学的にその可動域制限が発生している原因を説明しなければなりません。

  4. ころころ より:

    ありがとうございました。書いてもらえるようにがんばって先生にわかるように伝えてみます。

    • 戦略法務 より:

      またにかありましたらお問い合わせください。

  5. ころころ より:

    昨年4月にセンターライン超えの衝突事故にあいました。7ヶ月治療後MRIも問題無しということで症状固定で治療を打ち切られました。しかし、いまだに首の動きが悪く痛み等あり運転する仕事なので少々影響がでています。今紛争センターにて相談しているところですがそちらの弁護士に後遺障害診断書を書いてもらいたいか自分で判断するように言われました。症状固定の診断を受け治療も終了してしまってもお願いすることは可能なんでしょうか?後遺障害の意味がよくわからず治療終了の時医師に後遺障害の申請をしますか?と言われたような気もするのですが???それでもお願いに行っても大丈夫なのか心配です。過失が0なため今までパソコンで調べることしかできず言われるがままにやってきました。先生のサイトを見つけ涙がでそうです。どうぞよろしくお願い致します。

    • 戦略法務 より:

      理論的には治療終了からどのくらい経過していようとも、後遺障害診断書の作成は可能です。医師よっては、治療終了からかなりの時間が経過していても、作成をしてくれます。ただ、やはりこのような場合に一番問題となるのが、後遺障害診断書を医師が作成するか、しないか、です。

      きちんと医師が後遺障害診断書を作成しやすいように説明を尽くせば作成していただけると思われます。

      治療を鵜終了してから後遺障害診断書の作成までにどれくらいの時間が経過しているかという事も、等級に影響がある一つの要素ではありますが、いまは後遺障害診断書の作成について全力を尽くすべき段階だと思われます。

  6. 相田春子 より:

    お世話になります。実は、今意義申し立てしていますが、3カ月近くに、なりますが、さ回答が、ありません。これって、非該当なのでしょうか?書類上では、万全だとおもいます。こんなに時間がかかるものなのでしょうか?そして、もし、非該当だった場合意義申し立ては、できるのでしょうか?

    • 戦略法務 より:

      異議申し立ての場合は、3か月というのは一般的です。調査事務所では稟議や医療照会などで、初回の申請よりも時間がかかることになります。もちろん、再度の異議申し立ても可能です。