被害者請求は後遺障害認定の基本!?

被害者請求は後遺障害認定の基本!?

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被害者請求とは?

被害者請求とは、交通事故の被害者が加害者の自賠責保険(共済)に対して、自賠法16条に基づき直接損害賠償の請求を行う事をいいます。別名、「16条請求」「直接請求」と言ったりもします。これにより、手続きの透明性が増し、自賠責の基準と限度額の範囲において被害者は比較的容易に賠償を受けることができます。実務上では被害者請求には傷害請求と後遺障害請求の2つがあります。

被害者請求の目的

この被害者請求が良いといわれる理由は、被害者の賠償金を増額させる手続きを、利益が相反する加害者側が行うという、一括払いや事前認定は好ましくないという考えが主なところです。つまり、後遺障害の請求は、その等級を獲得するという大事な行為なので、加害者の保険会社に任せずに自分で手続きを行って、納得できる等級の認定を得ましょうという事です。

被害者請求を行わない?

例えば、人身事故で加害者の任意保険会社が介入してくると、一括払いが行われます。
一括とは、任意保険会社が任意保険金と一緒に、自賠責保険が適用されるべき部分を立替えて支払うものです。この時、任意保険会社は被害者に自賠責と任意を合わせて支払った後に、自賠責保険(共済)から回収(例外有)を行います。

一括は、被害者にとってわざわざ自賠責保険(共済)に被害者請求をする必要がなくなるので、便利な制度(サービス)です。任意保険が自賠責部分を代行してくれるので、自賠責に請求する手間がなくなります。

後遺障害の申請も事前認定という方法で代行してくれるので、手続きに手間はかかりません。

しかし、一括対応にはデメリットもあります。これは被害者請求のメリットともいえる事です。

自賠責の請求では、任意一括で対応しているものであろうとも、被害者請求であろうとも、その認定基準は同じですが、後遺障害の調査方法に違いがあります。少し前は、被害者請求のほうが調査が緩いと言われていましたが、被害者請求がメジャーになってきたこともあってか、今では被害者請求というだけで調査が緩くなることはありません。

このような中で今も昔も変わらない被害者請求のメリットを実務の話を交えて説明します。

被害者請求のメリット

賠償金の先取り

後遺障害の申請を一括対応のまま事前認定で行った場合のデメリットは2つあります。1つ目は、示談が成立をしなければ後遺障害の賠償金が支払われないということです。(交通事故の後遺障害と認定されるには、自賠責の調査事務所に後遺障害を認めてもらう必要があります。)

そこで、任意保険会社はもっともらしく「慰謝料を払いますので、後遺障害を認定してもらってください」などと言ってきます。そこで被害者は、「そういうものなのかぁ」と、後遺障害診断書を作成して加害者の任意保険会社に送付します。すると、任意保険会社は一括対応のまま加害者の代理・任意保険会社という立場事前認定という方法で後遺障害の申請を行います。

最近では、治療打ち切りの時に、丁寧に書面で症状固定によって以後の治療費等は賠償の対象外となって支払えない事や、等級が認められない場合もある事や被害者請求が可能であることを説明する損保会社もあります。

被害者請求で後遺障害が認定されると、自賠責から後遺障害の慰謝料や逸失利益の保険金(共済金)が支払われます。しかし、この事前認定を行うと、たとえ後遺障害の等級が認定されたとしても、その時に被害者に自賠責から後遺障害の慰謝料や逸失利益の保険金が支払われる事はありません。

任意保険会社は、示談が成立しないとその賠償金を被害者に支払ってくれませんが、被害者請求を行えば示談成立前に自賠責の後遺障害賠償金が得られることになります。なお被害者請求はいつでも行えるので、事前認定後に行う事は可能です。

被害者請求手続きの透明性

2つ目一括対応のデメリットとして、任意保険会社は自らの腹を痛める事になるので、被害者を後遺障害に該当させたくないと考えます。特に事前認定による後遺障害の異議申し立ての申請は期待できません。書式が自由な異議申し立てにいたっては「異議を申し立てます」の一言で終わりです。本来なら、「なぜ、後遺障害が認められなくてはならないのか?」「日常ではどれだけ不憫な思いをしているのか」その他、認定基準に当てはまることを説明・整理した書面を作成して異議申し立てを行わなければなりません。 

また、後遺障害の申請では、任意保険が提出すべき資料を提出しない事があります。立証資料が不足していれば、書類審査の後遺障害の認定では不利になることもあります。任意一括社は整骨院の施術証明書を提出しなかったり、手続きの簡略化?なのか、大切な画像の提出をしていなかったり、後遺障害の審査を行う調査事務所から追加資料を求められた場合でも「病院から拒否され取り付け不可能です」などと、意見書を提出して追加資料を提出せずにごまかすこともできます。資料が足りなければ、「医学的所見に乏しい」などという理由で等級は非該当になります。そして、被害者はこういった一連のやりとりを知ることが出来ず、単に結果だけを知ることになります。

しかし、後遺障害の被害者請求では、今度は任意保険会社等はその過程を知ることが出来ず、完全に蚊帳の外に追いやられてしまいます。全て被害者側で直接自賠責と調整を行う事が出来ます。資料も自由に提出可能です。(必須資料でない場合は提出について判断を要します)これが被害者請求のメリットです。

被害者請求のデメリット

被害者請求のデメリットというよりは、後遺障害診断書を作成するデメリットになりますが、殆どのケースで任意保険が後遺障害の申請を進めてくる目的は症状固定日を決めたいからです。理由は、後遺障害の診断書が発行されればその時点で症状固定となり、それ以降の治療費や休業損害、慰謝料などの賠償金の支払い義務がなくなるからです。
よって、後遺障害診断書を作成する時期はとても慎重に判断しなければなりません。

次に、賠償金の話し合いが訴訟となった場合で和解ではなく判決に至ったときは殆どの場合「支払い済みまで年5%の遅延損害金」というものを賠償金に上乗せしなければなりません。すると、被害者請求で先取りした後遺障害の賠償金に対しては、遅延損害金の上乗せがないことになりますので、事前認定で賠償金を先取りしていない場合に比べれば手元に入る金額が減ります。

この「手元に入る金額が減った分」というのが被害者請求のデメリットになりうるものです。ただし、これは被害者の感覚でデメリットに感じる場合もあるということであって、法律的にはこれをデメリットと呼ぶことは出来ません。

事前認定と被害者請求のどっちがいいのか

事前認定の場合、任意保険会社等は被害者に賠償金を支払った後で自賠責に請求することで、自賠責分の保険金の回収を行います。。

近年では弁護士費用等特約や被害者の権利意識の高まりから、自賠責部分を超えた金額の増加が増え、示談によって任意保険会社の持ち出し額が増える傾向になっています。

そのような中で、保険会社等の考える事は、治療は打ち切りたいけど等級の認定は困るというケース、治療の打切りが目的で等級は成り行きで構わないというケースなどが考えられます。そして、治療打切りだけが目的の場合は、事前認定でもやぶさかではないともいえますが、それ以外は被害者請求の選択が納得できます。

ただし、事前認定による後遺障害の申請は、「認定を求める」という行為で考えれば、加害者が行うのはちょっとおかしいと感じると思います。

昔こんなことがありました。一括対応では後遺障害が非該当になると、その非該当になった理由が自賠責より送られています。任意保険会社が後遺障害の申請を行うと、この通知は任意保険会社に送られます。こともあろうか、この通知を任意保険会社は「そんなものはない」と、隠していたのです。その通知には、その後の異議申し立てを行う上で重要なポイントが記載されているからです。もちろん、この件は私に相談があったので、結局、任意保険会社には理由書を提出していただきました。

近年、自賠責では後遺障害による支出が増えています。ちょうど被害者請求が世に知られるのと同じペースなので、被害者請求で後遺障害が認定される確率がぐんとアップしたと言われています。

もっとも、その確率がアップした状態こそが後遺障害という制度の前では、当たり前の等級認定事情だと思っています。

事前認定でも、全く問題ないケースが少なからず存在するので、このような場合に費用を支払って専門家に依頼をする必要はないと思います。ただ、人それぞれ思うところはあると思いますが、被害者請求を行っておけば”納得”できると思います。

その手続きだけで言えば、被害者が後遺障害の申請を任意保険に任せずに自賠法16条に基づき、被害者請求を行う場合は、被害者本人もしくはその代理人が行い、異議申し立ても被害者請求で行います。申請の詳細や後遺障害の結果が加害者に知られることもありませんので、特に加害者側の対応に憤りを感じている被害者にはうれしい手続きです。

被害者請求が終わったら?

被害者請求によって自賠責基準での慰謝料、逸失利益などの自賠責基準の後遺障害賠償金を直接得ることが出来たら、上乗せ部分を任意保険会社等の加害者側に請求して示談交渉をするか、裁判所基準との差額を得るために粉センに申し立てを行えば良いだけの話なのです。

例えば、後遺障害3級の慰謝料は自賠責基準で829万円です。しかし、裁判所基準、つまり、粉センで認められる金額では1990万円になります。なんと、その差は1161万円です。その差額が元である自賠責支払金を超えるというレベルです。

被害者請求であってもなくとも後遺障害の認定で必ず必要な4つのポイントは確認してください。

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    • kyo
    • 2016年 5月 15日

    息子が、自転車で走行中、飛ぶ出してきた車と接触しました。整形外科と接骨院で治療していて、今回後遺障害が残ったので被害者請求をしようと、
    保険会社の持っている資料を取り寄せたら、接骨院の診断書で後遺障害認定にあたりとても不利な物が出てきました。
    事故後、まともにクラブの練習に参加できていないにも関わらず、「サッカー後の患部冷却 指導管理」「1月末をもって機能回復した為治癒」等の記載です。
    これをもとに保険会社からは2月以降の治療費を打ち切られています。
    その後、いつまでも痛みが続くので精密検査をしたところ、後遺障害に該当するのがわかりました。この為、接骨院の診断書も提出して。自賠責の方に被害者請求をするととても不利なので、どうしたら良いでしょうか?

    • イリエ
    • 2015年 6月 18日

    初めまして、入江と申します。
    1/30日、停車中に追突された事故にて治療してまいりましたが通院先医師より治療の終了と示談の勧めを告げられました。私自身、症状がある旨伝えましたが、聞き入れてもらえず示談する時期と押し切られました。この病院には診てもらえそうにありません。医師の言うように示談するべきか他の病院で診てもらうべきか悩んでいます。

    • つまり、後遺障害として診断書を作成するかしないかという事だと思いますが、
      具体的症状によりますが、後遺障害とするには時期が早いと思われます。

    • まこと
    • 2015年 6月 01日

    1月9日に停車中に追突されました。
    現在通院中です(通院日数76日)
    病状は頚椎捻挫
    首の痛み、痺れがあります
    MRIでヘルニアあり
    画像からも手の痺れが出ると思われると言われました。
    現在45歳なので事故と加齢からのものか判断が難しいと感じます。
    12等級を認定受けたいのですが
    難しいでしょうか?

    • 症状からは12級の認定は不可能ではないと思われます。
      このようなケースでは、各種所見と症状との整合性がとても重要で、整合性があれば12級の認定になる可能性は高いです。

    • 田中 誠
    • 2015年 5月 01日

    ご質問させてください。私の弟が交通事故の被害にあい家族が加入している弁護士特約を利用しています。今も弟は通院中で後遺症認定を受けたのですが家族が加入している保険会社に弟が後遺症認定を受けたことや病名や症状や傷病名を知られてしまうのでしょうか?ご返答よろしくお願いします。

    • 弁護士が報酬を弁護士特約に請求するには業務内容を報告する必要がありますので、自然と知られる事になります。

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  1. 2016年 8月 06日

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