被害者請求は後遺障害認定の基本!?

被害者請求は後遺障害認定の基本!?

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被害者請求とは?

被害者請求とは、交通事故の被害者が加害者の自賠責保険(共済)に対して、自賠法16条に基づき直接損害賠償の請求を行う事をいいます。別名、「16条請求」「直接請求」と言ったりもします。これにより、手続きの透明性が増し、自賠責の基準と限度額の範囲において被害者は比較的容易に賠償を受けることができます。実務上では被害者請求には傷害請求と後遺障害請求の2つがあります。

被害者請求の目的

この被害者請求が良いといわれる理由は、被害者の賠償金を増額させる手続きを、利益が相反する加害者側が行うという、一括払いや事前認定は好ましくないという考えが主なところです。つまり、後遺障害の請求は、その等級を獲得するという大事な行為なので、加害者の保険会社に任せずに自分で手続きを行って、納得できる等級の認定を得ましょうという事です。

被害者請求を行わない?

例えば、人身事故で加害者の任意保険会社が介入してくると、一括払いが行われます。
一括とは、任意保険会社が任意保険金と一緒に、自賠責保険が適用されるべき部分を立替えて支払うものです。この時、任意保険会社は被害者に自賠責と任意を合わせて支払った後に、自賠責保険(共済)から回収(例外有)を行います。

一括は、被害者にとってわざわざ自賠責保険(共済)に被害者請求をする必要がなくなるので、便利な制度(サービス)です。任意保険が自賠責部分を代行してくれるので、自賠責に請求する手間がなくなります。

後遺障害の申請も事前認定という方法で代行してくれるので、手続きに手間はかかりません。

しかし、一括対応にはデメリットもあります。これは被害者請求のメリットともいえる事です。

自賠責の請求では、任意一括で対応しているものであろうとも、被害者請求であろうとも、その認定基準は同じですが、後遺障害の調査方法に違いがあります。少し前は、被害者請求のほうが調査が緩いと言われていましたが、被害者請求がメジャーになってきたこともあってか、今では被害者請求というだけで調査が緩くなることはありません。

このような中で今も昔も変わらない被害者請求のメリットを実務の話を交えて説明します。

被害者請求のメリット

賠償金の先取り

後遺障害の申請を一括対応のまま事前認定で行った場合のデメリットは2つあります。1つ目は、示談が成立をしなければ後遺障害の賠償金が支払われないということです。(交通事故の後遺障害と認定されるには、自賠責の調査事務所に後遺障害を認めてもらう必要があります。)

そこで、任意保険会社はもっともらしく「慰謝料を払いますので、後遺障害を認定してもらってください」などと言ってきます。そこで被害者は、「そういうものなのかぁ」と、後遺障害診断書を作成して加害者の任意保険会社に送付します。すると、任意保険会社は一括対応のまま加害者の代理・任意保険会社という立場事前認定という方法で後遺障害の申請を行います。

最近では、治療打ち切りの時に、丁寧に書面で症状固定によって以後の治療費等は賠償の対象外となって支払えない事や、等級が認められない場合もある事や被害者請求が可能であることを説明する損保会社もあります。

被害者請求で後遺障害が認定されると、自賠責から後遺障害の慰謝料や逸失利益の保険金(共済金)が支払われます。しかし、この事前認定を行うと、たとえ後遺障害の等級が認定されたとしても、その時に被害者に自賠責から後遺障害の慰謝料や逸失利益の保険金が支払われる事はありません。

任意保険会社は、示談が成立しないとその賠償金を被害者に支払ってくれませんが、被害者請求を行えば示談成立前に自賠責の後遺障害賠償金が得られることになります。なお被害者請求はいつでも行えるので、事前認定後に行う事は可能です。

被害者請求手続きの透明性

2つ目一括対応のデメリットとして、任意保険会社は自らの腹を痛める事になるので、被害者を後遺障害に該当させたくないと考えます。特に事前認定による後遺障害の異議申し立ての申請は期待できません。書式が自由な異議申し立てにいたっては「異議を申し立てます」の一言で終わりです。本来なら、「なぜ、後遺障害が認められなくてはならないのか?」「日常ではどれだけ不憫な思いをしているのか」その他、認定基準に当てはまることを説明・整理した書面を作成して異議申し立てを行わなければなりません。 

また、後遺障害の申請では、任意保険が提出すべき資料を提出しない事があります。立証資料が不足していれば、書類審査の後遺障害の認定では不利になることもあります。任意一括社は整骨院の施術証明書を提出しなかったり、手続きの簡略化?なのか、大切な画像の提出をしていなかったり、後遺障害の審査を行う調査事務所から追加資料を求められた場合でも「病院から拒否され取り付け不可能です」などと、意見書を提出して追加資料を提出せずにごまかすこともできます。資料が足りなければ、「医学的所見に乏しい」などという理由で等級は非該当になります。そして、被害者はこういった一連のやりとりを知ることが出来ず、単に結果だけを知ることになります。

しかし、後遺障害の被害者請求では、今度は任意保険会社等はその過程を知ることが出来ず、完全に蚊帳の外に追いやられてしまいます。全て被害者側で直接自賠責と調整を行う事が出来ます。資料も自由に提出可能です。(必須資料でない場合は提出について判断を要します)これが被害者請求のメリットです。

被害者請求のデメリット

被害者請求のデメリットというよりは、後遺障害診断書を作成するデメリットになりますが、殆どのケースで任意保険が後遺障害の申請を進めてくる目的は症状固定日を決めたいからです。理由は、後遺障害の診断書が発行されればその時点で症状固定となり、それ以降の治療費や休業損害、慰謝料などの賠償金の支払い義務がなくなるからです。
よって、後遺障害診断書を作成する時期はとても慎重に判断しなければなりません。

次に、賠償金の話し合いが訴訟となった場合で和解ではなく判決に至ったときは殆どの場合「支払い済みまで年5%の遅延損害金」というものを賠償金に上乗せしなければなりません。すると、被害者請求で先取りした後遺障害の賠償金に対しては、遅延損害金の上乗せがないことになりますので、事前認定で賠償金を先取りしていない場合に比べれば手元に入る金額が減ります。

この「手元に入る金額が減った分」というのが被害者請求のデメリットになりうるものです。ただし、これは被害者の感覚でデメリットに感じる場合もあるということであって、法律的にはこれをデメリットと呼ぶことは出来ません。

事前認定と被害者請求のどっちがいいのか

事前認定の場合、任意保険会社等は被害者に賠償金を支払った後で自賠責に請求することで、自賠責分の保険金の回収を行います。。

近年では弁護士費用等特約や被害者の権利意識の高まりから、自賠責部分を超えた金額の増加が増え、示談によって任意保険会社の持ち出し額が増える傾向になっています。

そのような中で、保険会社等の考える事は、治療は打ち切りたいけど等級の認定は困るというケース、治療の打切りが目的で等級は成り行きで構わないというケースなどが考えられます。そして、治療打切りだけが目的の場合は、事前認定でもやぶさかではないともいえますが、それ以外は被害者請求の選択が納得できます。

ただし、事前認定による後遺障害の申請は、「認定を求める」という行為で考えれば、加害者が行うのはちょっとおかしいと感じると思います。

昔こんなことがありました。一括対応では後遺障害が非該当になると、その非該当になった理由が自賠責より送られています。任意保険会社が後遺障害の申請を行うと、この通知は任意保険会社に送られます。こともあろうか、この通知を任意保険会社は「そんなものはない」と、隠していたのです。その通知には、その後の異議申し立てを行う上で重要なポイントが記載されているからです。もちろん、この件は私に相談があったので、結局、任意保険会社には理由書を提出していただきました。

近年、自賠責では後遺障害による支出が増えています。ちょうど被害者請求が世に知られるのと同じペースなので、被害者請求で後遺障害が認定される確率がぐんとアップしたと言われています。

もっとも、その確率がアップした状態こそが後遺障害という制度の前では、当たり前の等級認定事情だと思っています。

事前認定でも、全く問題ないケースが少なからず存在するので、このような場合に費用を支払って専門家に依頼をする必要はないと思います。ただ、人それぞれ思うところはあると思いますが、被害者請求を行っておけば”納得”できると思います。

その手続きだけで言えば、被害者が後遺障害の申請を任意保険に任せずに自賠法16条に基づき、被害者請求を行う場合は、被害者本人もしくはその代理人が行い、異議申し立ても被害者請求で行います。申請の詳細や後遺障害の結果が加害者に知られることもありませんので、特に加害者側の対応に憤りを感じている被害者にはうれしい手続きです。

被害者請求が終わったら?

被害者請求によって自賠責基準での慰謝料、逸失利益などの自賠責基準の後遺障害賠償金を直接得ることが出来たら、上乗せ部分を任意保険会社等の加害者側に請求して示談交渉をするか、裁判所基準との差額を得るために粉センに申し立てを行えば良いだけの話なのです。

例えば、後遺障害3級の慰謝料は自賠責基準で829万円です。しかし、裁判所基準、つまり、粉センで認められる金額では1990万円になります。なんと、その差は1161万円です。その差額が元である自賠責支払金を超えるというレベルです。

被害者請求であってもなくとも後遺障害の認定で必ず必要な4つのポイントは確認してください。

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    • 宮本 博
    • 2012年 2月 02日

    症状固定後、健康保険にて受診が継続しますが、手術する場合や、当然通院費、診察代、薬代などは症状固定後ですと、自己負担ですが、その完治するまでの一祭の費用は裁判で認められれば支払い頂けますか?それとも後遺障害として認定されれば
    支払いは不可ですか?

      • 戦略法務
      • 2012年 2月 07日

      全ての損害金は裁判で認められさえすれば、賠償金となります。裁判所の判決は絶対なので、加害者は支払う義務が生じます。逆に裁判で認められなければ「支払い不可」です。

    • 古屋
    • 2011年 12月 11日

    10-0の被害者です、ムチウチで5ヶ月の通院して、途中20万仮払いをしてもらいました、その事故の時に、難聴になり診断書ももらい、月1回のペースで通院していますが、後遺症の書類を送ると言われました。今から被害者請求に切り替えられますか?

      • 戦略法務
      • 2011年 12月 12日

      被害者請求への切り替えはいつでも行えます。20万円の仮払いを受けて後遺障害診断書が送られてきた時点であれば間違いなく被害者請求は可能です。

    • 松尾
    • 2011年 11月 26日

    15前に父が追突事故を起こした被害者が今頃になって、後遺症が酷いと裁判所に訴えて来ました。裁判所から出頭命令が来ました。父は既に1年以上前に亡くなっています。後遺症害の場合15年経っていても遺族が支払いの義務があるのでしょうか?

      • 戦略法務
      • 2011年 11月 26日

      支払う義務があるのか、それともないのか、それを裁判で決めることになります。15年経過したからと言って直ちに支払い義務がなくなるわけではありません。ただし、等級に変更がなく、示談済みの場合には支払う義務は無いと考えられます。後は、相続の問題といったところでしょうか。

    • 田中 光弘
    • 2011年 11月 24日

    加害者側の任意保険会社が被害者に断りもなく勝手に事前認定をしてしまうことはないですか?被害者が「被害者請求」をするタイミングいつですか?事故後1年半に及ぶ入院生活もいよいよ終わりかけています。

      • 行政書士 笠原
      • 2011年 11月 24日

      治療を打ち切り、医師から直接後遺障害診断書を取りつけて事前認定という事はあります。被害者請求を行うタイミングは傷病によって全く異なります。個々に判断を行う必要があります。
      症状固定のタイミング原則はこちらをご参照ください。
      https://www.ura-senryaku.com/qa-696

    • 山崎
    • 2011年 11月 19日

    任意保険加入で自損事故で、(結論)事前認定手続きの結果自賠法施行令別表第二 第12級13号に該当するものと判断します。 
    なお、左肩関節の機能障害についてわ、提出の画像上、左肩腱板損傷が認められるものの、あきらかな断裂は認められず、その他治療経過等も勘案
    すれば、将来に渉り、後遺障害診断書に記載されたような、高度の関接機能障害を来するものとわ
    捉えられず、自賠責保険の後遺障害にわ該当しないものと判断します。
    上記の連絡あり、直接請求希望わ連絡をとあり
    保険のカラクリとか素人では、手に負えずご相談したく 12級13号に該当すると判断します。
    といい 機能では該当しない 解釈に苦しむ
    病院でMRIの映像で肩関節の潤滑液の漏れを説明漏れて流れている場所、素人でも確認できるのに

      • 行政書士 笠原
      • 2011年 11月 20日

      調査事務所が画像を見て肩の損傷具合を見ます。そして「この程度の損傷であれば診断書に記載されている可動域制限は起こり得ない」と判断したものですが、画像所見にそぐわないほど大きな可動域制限で後遺障害の申請を行った場合は、そのような判断がなされる場合があります。
      ちなみに可動域が4分の3以下2分の1以上であれば、12級は妥当です。

    • 吾郷
    • 2011年 11月 07日

    娘は車に接触した時に顔面を強打し傷跡が残っています後遺障害診断書には左口角部に縫合創と瘢痕形成を認める (瘢痕母指頭大)と記されていました
    一般的に等級認定される傷跡なのか?
    将来的にはフラクショナルレーザーを施行する事で改善することが見込まれるとも医師の後遺障害診断書に記されていました。原本は保険会社が保管しています。
    明日の保険会社との話がこじれた場合は専門家へ依頼をと、思案しています。被害者請求へと変更した場合、後遺障害診断書の取り寄せなど、手続きは最初から、やり直しになりますか?

      • piropi
      • 2011年 11月 08日

      被害者請求に移行した場合、手続きはすべて被害者側で行いますので、納得のいく診断書で申請を行うことになると思います。よって、例えば、後遺障害診断書に不満があれば書き換えをし、そうでなければそのまま提出をする事が出来ます。
      なお、保険会社の言う認定期間は妥当です。

    • 海野忠泰
    • 2011年 8月 14日

    医師からもリハリビの担当者からも、もう治癒したと告げられていますが、自分の感覚とずれがあります、現在事故から6ヶ月目で鎖骨骨折を負いました。保険会社の担当者も、それは早すぎると言っています。事実、肩に違和感がある程度です。しかし、ヨガのインストラクターをしている身にとっては大変不住なのです。今は夏で違和感程度ですんでますが、冬になると、どうなるかと思えば、心配でありません

      • 行政書士 笠原
      • 2011年 8月 14日

      鎖骨の骨折、手術を行っているのか、行っていないのかどちらでしょうか?これで考え方が異なってきます。

    • 目黒知孝
    • 2011年 2月 24日

    2009/12/12に追突事故に遭遇しまして、直後に病院へ行き、腰の痛みと首の痛みで通院していました。2010年3月に担当医師が変わり、2010年4月にMRI検査を新しい担当医の元で行ったところ、ヘルニアがあることが判明しました。その後は毎月一度、定期的に通院して、飲み薬、シップをもらう、通院した際に注射をしたり、リハビリしたりという治療を続けてきていますが、一向に改善が見られず、腰の痛みは今の今も続いています。2011年2月3日に通院した際に、担当医師から後遺障害のことに関して触れられましたが、「治ったことにして、自賠責の治療を終えるしかない」といった内容の発言を聞き不安に駆られています。2010年6月から加害者の保険会社から後遺障害の認定のことは聞かされていましたが、担当医師にそのことを告げても、加療を続けてくれていたので、治すことに自信があると思っていましたが、そういうことではないと気づき、後遺障害認定の診断もしないように思えてきました。次回3/3に通院の予定ですが、このままだと認定をされずに痛みを抱えたままの人生になるかと考えると、気持ちが滅入ってしまっています。
    事故以前とその後で明らかに違うことがあります。
    車を運転してる際の痛み、運転していられる時間が短くなっているという点。
    私個人の感覚でしかないことではありますが、仕事上も支障をきたしてきていることは間違いありません。
    この後、どのようにしていくのが良いのかを知りたいです。もし可能なのであれば、依頼をとも考えていますので、アドバイスをいただきたくメールさせていただきます。

    長文失礼しました

      • 行政書士 笠原 仁
      • 2011年 2月 24日

      ご質問の「この後、どのようにしていくのが良いのかを知りたいです。」に対するアドバイスは、保険会社から治療を打ち切られた時に症状固定として後遺障害の申請をしてから、示談をするという流れになります。

      残された時間は少ないですが、等級がとれる大前提を踏まえ出来る限りの準備はしたいところです。https://www.ura-senryaku.com/senryaku06-320

      *本件では症状は強いようですが、回復困難とは言い難い状態ではないかと思われます。

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