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後遺障害認定の基準の基準~4つの大前提ポイント~

後遺障害の基本

後遺障害認定基準は後遺障害等級表で確認できます。残存した症状が後遺障害の何級に当たるのか?という大まかな基準は、この後遺障害等級表に当てはまる症状ごとに細かく決められています。

そして、後遺障害等級表に当てはまる前の段階の基準として、つまり、「後遺障害等級表で何等級か?」の大前提として4つの大原則が必要になっています。

例えば「残った症状は首が回らない事」後遺障害等級表では8級に当てはまるとします。しかし、残った症状が後遺障害等級表の基準に合致するとしても、4つのポイントが伴わなければ後遺障害の認定は非該当となります。

後遺障害認定の4つのポイント

後遺障害の4つの大前提ポイント

1、回復が難しいと思われる障害
2、後遺症が医学的に証明されている事
3、交通事故と相当因果関係があること
4、労働能力の喪失を伴うもの

後遺障害の4つのポイント

具体例を上げると、受傷後6か月で後遺障害の申請に必要な後遺障害診断書を作成した時に、その中身で肩の動きが正常の半分以下になっていると書かれたとします。診断書の内容を認定基準(後遺障害等級表)に当てはめると10級に該当する内容です。

しかし、実際に等級が認められるためには、後遺障害診断書に書かれている肩の動きが半分以下という症状が、4つの大前提基準をクリアしているという事がきちんと説明できている必要があります。

認定基準のクリア無くして、肩の動きが半分以下という症状が後遺障害と認められることはありません。

そして、この認定基準をクリアしていることを説明する責任は、被害者にあるという事が”交通事故と後遺症で説明している被害者としての責任です。

「何年もこんな症状が続いているのに!」と言うだけでは、後遺障害は認められません。なぜなら、等級認定の基準の基準である大前提をクリアしている必要があるからです。

1、回復が難しいと思われる障害
2、後遺症が医学的に証明されている事
3、交通事故と因果関係があること
4、労働能力の喪失を伴うもの

簡単な言葉ですが、非常に奥の深いもので、これを以下で説明します。

(1)症状の回復が難しいと思われる障害が後遺障害と認定される

交通事故では受傷から6カ月が経過した時に残った症状を後遺障害とすることが多いです。後遺障害とするとは症状固定とすることですが、単純に症状が残っているだけで後遺障害が認定されるほど、後遺障害の認定基準は甘くはありません。

残った症状が将来においても回復困難な事を説明しなくてはならず、後遺障害診断書に「回復は難しい」と書かれているだけでは、後遺障害の等級は取れません。この「回復が難しいと思われる障害」は、後遺障害全体の80%が症状固定日までの通院加療。症状の推移などで判断されてます。

回復が難しいと思われるためには「十分な治療を行ったが、治療の効果がないか、ほとんどないという状況」ということを後遺障害の申請をするときに説明できる資料を提出することが必要です。もちろん、それが客観的にとらえられることができるものでなければならず、この点については後遺障害の申請の前、交通事故直後から気を付けなければならないことです。

以上の事を一言でいうと、症状固定までに「自賠責から見て、受傷内容に応じた十分な治療を行ったか」という事になります。

(2)後遺障害が医学的に証明されている事が求められる

客観的に後遺障害の原因が確認できるレントゲンやMRI・CTでの画像で異常所見があれば証明できます。もちろん、このような画像所見と症状の因果関係も重要です。

この画像所見がない場合では”証明”が出来ません。では、等級は取れずに非該当になるのかといえばそうでもなく、医学的に推定する事が出来れば、後遺障害の等級は認定されます。レントゲンやMRI・CTで異常が確認できない事は多いと思います。そういった場合には、医学的推定が出来るように、通院状況や治療内容等を総合的に勘案して(筋電図や神経学的テストも一定の範囲で有効)等級が認定されるように対処しなければなりません。

症状によって、交通事故から症状固定までにどういった検査が必要なのか、そして何回、そのタイミングは?

行うべき検査は分かっていているけど、行わないで良い検査は何なのか?

そもそも医学的推定とは?

正しい等級を得るには、受傷転機などで個別に考える必要があるので、後遺障害の認定を得るためには一番難しいポイントといえます。

普通に通院をしていれば良いのでは?というのも早合点で、医師は治療を行うのが専門であって、症状を自賠責が認めるように医学的に証明するなどといった治療とはあまり関係が無い事は考えることはなく、検査も行いません。すると治療上は正しくとも後遺障害上は好ましくない状況が生じることになります。

参考URL:交通事故と医師、医師は知らない

(3)交通事故と相当因果関係がある症状でなければ等級は認定されない

4つのポイントの中で一番難解なのがこの、「事故との相当因果関係」の説明です。残った症状について医師が「交通事故によるもの」と説明しているだけで、全ての後遺障害が「交通事故と因果関係がある症状」として認定されることはありません。また、画像で異常が見つかったとしてもそれが事故によるものとされるには条件があります。

基本的には、
交通事故以前からあった症状か、
交通事故直後に発生していた症状か、
交通事故の発生状況から妥当か、
交通事故の後に交通事故とは関係ない理由で発症したか、、

後遺障害の調査を行う自賠責の調査事務所は色々な角度から相当因果性を見てきます。例えば、交通事故からしばらく経ってから初めて確認された症状は基本的に認定の対象外となります。ただ、それが医学的に正しい発症であれば因果関係は認められるというところです。

(4)後遺障害によって労働能力の喪失を伴うものが等級の対象となる

簡単に説明すれば、「軽いくない症状」「仕事に支障が出る程度」である事です。後遺障害診断書の自覚症状は重要ですが、この自訴だけでは説明できず、言い回しの難しい説明ポイントです。

仕事に支障が出る程度、という認定基準に達しているかどうかは、後遺障害診断書だけで判断されるものではなく、事故証明、事故発生状況報告書、経過診断書、診療報酬明細書、時には物損状況などを細かく確認し、総合的に判断されます。

つまり、受傷直後から後遺障害の等級認定に向けての闘い(準備)は始まっているのです。

事故証明は事故発生の基本情報が記載されています。

事故発生状況報告書にはどのような交通事故で受傷したかがわかります。車対歩行者で10M飛ばされたというのであればその衝撃が判断できます。

治療中に病院から発行されている書類に経過診断書と診療報酬明細書というものがあります。これらは、通常一ヵ月に一度発行されます。治療費を負担している保険会社に病院から直接送られるもので、一般的には被害者が目にすることはありません。しかし、これらは後遺障害の判断に不可欠で重要な書類です。

重要というのは極端な話、受傷後1ヶ月で初めて発行された経過診断書の出来が悪いと、どんなに出来の良い後遺障害診断書を作成しても後遺障害の認定はとれません。

後遺障害の申請を被害者が行う被害者請求では後遺障害診断書はもちろんの事、経過診断書・診療報酬明細書や事故発生状況報告書は、被害者が提出するので必ず目を通すことができます。できれば、治療途中から内容を確認し、然るべき内容の診断書となるよう戦略を練るべきです。

後遺障害を考える

交通事故に慣れている被害者というのは基本的にあり得ません。慣れていなければ治療に専念することもできず、治療よりも仕事を優先せざるを得ないこともあると思います。

そういったときは、まず「後遺障害が残ったとしたら」と仮定してみると結果的にすべてが順調にいくことになります。

後遺障害の等級の認定に大切なポイントのまとめ

交通事故直後に後遺障害が残る事が予想できる場合はもちろんの事、後遺障害の可能性が不明な場合でも、最悪な場合を想定(後遺障害が残ったとしたらを想定)して、後遺障害4つの大前提ポイントが説明できるように治療、リハビリをし、検査を求め、診断を受けるべきです。

この4つのポイントはすべての後遺障害の認定に共通することで、これがクリアできていて具体的な等級の審査が行われることになります。

後遺障害の認定実務上では

そもそも、交通事故の後遺障害の認定を得るには、法令上から「傷病が治った時に残存する当該傷病と相当因果関係を有し、かつ、将来においても回復困難と見込まれる精神的または身体的なき損状態であって、その存在が医学的に認められ、労働能力の喪失を伴うもの」である事が必要とされています。

実務では、これらを事故の態様、受傷の転機、愁訴の一貫性、症状の経過、他党的所見、症状固定時期の妥当性といったような項目に分け、全ての項目で「残った症状がぞれぞれに該当するか?」を検討し等級を判断します。もちろん、これらは被害者が積極的に立証しなければなりません。

後遺障害の認定は、被害者の公平性の観点から、これらが確認できる症状に等級を認定する決まりがあります。つまり、これらが欠けていれば、いくら症状が強く残存していたとしても、等級は認定しないというのが自賠責のいうところの公平であり、後遺障害実務となっています。

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  1. みっちー より:

    はじめまして。
    2017年3月27日に追突事故にて受傷し、同3月28日より通院加療しております。
    もうじき6ヶ月になるのですが、これまで経過診断書を開示してもらったこともなく、
    痛み止めの薬とシップ、週に2回の電気治療、隔週で受診してきました。
    保険会社からは7月末で連絡もなく一方的に医療費の立替を打ち切られました。
    それ以降は自費で通院しています。

    症状はあまり変わらず、事故直後から腰部の痛みが残存したままです。
    軽快したのかといわれても数値化できませんし、痛みは確実に残ったままです。
    事故前は4~5時間座りっぱなしで仕事も出来ていましたが、今は30分もすれば
    痛みが出ます。
    担当医からは、「MRI像からは明確にはわからないけど、事故後にヘルニアになった
    と言えなくもない」という曖昧なことを言われております。

    このままでは痛みは残るわ、事故で自家用車は廃車になるわ、で最悪です。
    何か手立てはあるでしょうか。

    ちなみに医師は、今の薬(ロキソプロフェンナトリウム錠、レパミピド錠、トラマール錠、ロキソプロフェンナトリウムテープ)のうち、トラマールを辞めて別の薬を試してみますか、と言っています。
    その提案に乗るべきか迷っていますが、いったい、これからどうすればよいのでしょうか。

    • 戦略法務 より:

      >何か手立てはあるでしょうか。

      痛みがある上に治療費の問題も重なり大変な状況かと思われますが、痛みがあり生活などに資料がある場合は治療を続けるのが良いと思います。

      まずは、症状とMRI画像所見との因果関係をハッキリさせつつ事故処理を進めていくのが良いと思います。

      トラマールは一般的に長期服用はしない方針の医師(交通事故)が多いので、別の薬を考えているのかもしれません。

  2. 猫課長 より:

    はじめまして。
    私は26年の2月に事故に遭いました。
    お互いに見通しの悪い交差点で出会い頭に衝突しました。
    私はオートバイで相手は車です。左から衝突されたので、バイクは全損になり、相手の車の修理代は70万円程かかったようです。この事故により、左足の腓骨を骨折し全治8週間の怪我を負いました。
    一年間通院しましたが、足の痛みや神経麻痺が残ったため、通勤労災の後遺障害の申請をしました。
    結果は12等級の7号に認定されましたが、自賠責からは非該当になり、お支払いはできません。と通知が届きました。
    事故から1年8ヵ月も経っておりますが、症状の改善はありません。なんで労災からは認定されたのに、自賠責からは非該当なのか納得ができません。
    アドバイスをお願い申し上げます。

    • 戦略法務 より:

      労災と自賠責の認定基準は同じですが、自賠責と労災では認定する際の対象となる資料や手続き内容に差があり、これが結果的に後遺障害等級の差として出てくることが多いです。
      労災と自賠責の等級の違いほとんどの場合は、立証の不足によって自賠責での後遺障害等級が非該当となるケースで、他にも下位の等級が認定されるなど、自賠責は労災よりも厳しいといえる等級になる事が多いですが、できる限りの立証を行ってください。

  3. 鴨志田 より:

    膝の痛みの後遺症認定についてご意見願います。

    今年の4月に交差点での車同士の事故で、止まれ標識を見落とした相手の車両に運転席側のタイヤにぶつけられました。

    事故直後から頭痛、右肘の痛み、両膝の痛みがありました。
    頭痛と肘の痛みについては2週間程度で引いたのですが、両膝の痛みが未だ残っている状態です。

    事故直後に両膝ともレントゲンとMRIを撮りましたが特に異常はなく、時間の経過で治るでしょうとの診断で痛み止めと湿布薬を処方されましたが未だ痛みが続いています。

    いっこうに治る気配が無いため医者に原因は何か聞いたのですが、最初の検査(レントゲンとMRI)でも特に異常は見つからなかったし私が聞きたいくらいだと言われてしまいました。

    この場合、後遺障害認定される可能性はあるでしょうか?
    またあるとすれば、受けておいたほうが良い検査は何かあるのでしょうか?
    もしくは、治療のために何か受けた方が良い検査はありますでしょうか?

    このまま時間の経過で治れば良いのですが、後遺障害認定もされず、膝の痛みが残ったまま治療が終了してしまうのではないかと不安です。

    回答、よろしくお願いいたします。

    • 戦略法務 より:

      >後遺障害認定される可能性はあるでしょうか?
      もちろん,事故によって生じた症状が治療をしても軽快しない場合は後遺症となります。

      >またあるとすれば、受けておいたほうが良い検査は何かあるのでしょうか?
      その後遺障害に対して等級が認定されるかどうかという所が重要なわけですが,これはこの記事で説明している4つの基準が満たされているかを確認する必要があります。まずは,今までの治療内容の確認が必要だとおもいます。その上でどうするかをする必要があります。

  4. […] で事故当初にMRIを撮影していたら等級は認定されなかったかもしれません。これは後遺障害4つのポイントの中でも触れていますが、行ってはいけないことの一つです。MRIを撮影すること […]

  1. みっちー より:

    はじめまして。
    2017年3月27日に追突事故にて受傷し、同3月28日より通院加療しております。
    もうじき6ヶ月になるのですが、これまで経過診断書を開示してもらったこともなく、
    痛み止めの薬とシップ、週に2回の電気治療、隔週で受診してきました。
    保険会社からは7月末で連絡もなく一方的に医療費の立替を打ち切られました。
    それ以降は自費で通院しています。

    症状はあまり変わらず、事故直後から腰部の痛みが残存したままです。
    軽快したのかといわれても数値化できませんし、痛みは確実に残ったままです。
    事故前は4~5時間座りっぱなしで仕事も出来ていましたが、今は30分もすれば
    痛みが出ます。
    担当医からは、「MRI像からは明確にはわからないけど、事故後にヘルニアになった
    と言えなくもない」という曖昧なことを言われております。

    このままでは痛みは残るわ、事故で自家用車は廃車になるわ、で最悪です。
    何か手立てはあるでしょうか。

    ちなみに医師は、今の薬(ロキソプロフェンナトリウム錠、レパミピド錠、トラマール錠、ロキソプロフェンナトリウムテープ)のうち、トラマールを辞めて別の薬を試してみますか、と言っています。
    その提案に乗るべきか迷っていますが、いったい、これからどうすればよいのでしょうか。

    • 戦略法務 より:

      >何か手立てはあるでしょうか。

      痛みがある上に治療費の問題も重なり大変な状況かと思われますが、痛みがあり生活などに資料がある場合は治療を続けるのが良いと思います。

      まずは、症状とMRI画像所見との因果関係をハッキリさせつつ事故処理を進めていくのが良いと思います。

      トラマールは一般的に長期服用はしない方針の医師(交通事故)が多いので、別の薬を考えているのかもしれません。

  2. 猫課長 より:

    はじめまして。
    私は26年の2月に事故に遭いました。
    お互いに見通しの悪い交差点で出会い頭に衝突しました。
    私はオートバイで相手は車です。左から衝突されたので、バイクは全損になり、相手の車の修理代は70万円程かかったようです。この事故により、左足の腓骨を骨折し全治8週間の怪我を負いました。
    一年間通院しましたが、足の痛みや神経麻痺が残ったため、通勤労災の後遺障害の申請をしました。
    結果は12等級の7号に認定されましたが、自賠責からは非該当になり、お支払いはできません。と通知が届きました。
    事故から1年8ヵ月も経っておりますが、症状の改善はありません。なんで労災からは認定されたのに、自賠責からは非該当なのか納得ができません。
    アドバイスをお願い申し上げます。

    • 戦略法務 より:

      労災と自賠責の認定基準は同じですが、自賠責と労災では認定する際の対象となる資料や手続き内容に差があり、これが結果的に後遺障害等級の差として出てくることが多いです。
      労災と自賠責の等級の違いほとんどの場合は、立証の不足によって自賠責での後遺障害等級が非該当となるケースで、他にも下位の等級が認定されるなど、自賠責は労災よりも厳しいといえる等級になる事が多いですが、できる限りの立証を行ってください。

  3. 鴨志田 より:

    膝の痛みの後遺症認定についてご意見願います。

    今年の4月に交差点での車同士の事故で、止まれ標識を見落とした相手の車両に運転席側のタイヤにぶつけられました。

    事故直後から頭痛、右肘の痛み、両膝の痛みがありました。
    頭痛と肘の痛みについては2週間程度で引いたのですが、両膝の痛みが未だ残っている状態です。

    事故直後に両膝ともレントゲンとMRIを撮りましたが特に異常はなく、時間の経過で治るでしょうとの診断で痛み止めと湿布薬を処方されましたが未だ痛みが続いています。

    いっこうに治る気配が無いため医者に原因は何か聞いたのですが、最初の検査(レントゲンとMRI)でも特に異常は見つからなかったし私が聞きたいくらいだと言われてしまいました。

    この場合、後遺障害認定される可能性はあるでしょうか?
    またあるとすれば、受けておいたほうが良い検査は何かあるのでしょうか?
    もしくは、治療のために何か受けた方が良い検査はありますでしょうか?

    このまま時間の経過で治れば良いのですが、後遺障害認定もされず、膝の痛みが残ったまま治療が終了してしまうのではないかと不安です。

    回答、よろしくお願いいたします。

    • 戦略法務 より:

      >後遺障害認定される可能性はあるでしょうか?
      もちろん,事故によって生じた症状が治療をしても軽快しない場合は後遺症となります。

      >またあるとすれば、受けておいたほうが良い検査は何かあるのでしょうか?
      その後遺障害に対して等級が認定されるかどうかという所が重要なわけですが,これはこの記事で説明している4つの基準が満たされているかを確認する必要があります。まずは,今までの治療内容の確認が必要だとおもいます。その上でどうするかをする必要があります。

  4. […] で事故当初にMRIを撮影していたら等級は認定されなかったかもしれません。これは後遺障害4つのポイントの中でも触れていますが、行ってはいけないことの一つです。MRIを撮影すること […]