後遺障害認定の基準の基準~4つの大前提ポイント~

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後遺障害認定基準として、その症状が後遺障害の何級に当たるのか?という大まかな基準は、交通事故で残存した症状ごとに後遺障害等級表で細かく決められています。

その後遺障害等級表に当てはまる前の段階の基準として、つまり、「後遺障害等級表で何等級か?」の大前提として以下の4つが必要です。例え「残った症状は首が回らない事」と後遺障害診断書だけで主張し、残った症状が後遺障害等級表の基準に合致するとしても、そこに至るまでの経緯で以下の4つが伴わなければ後遺障害の認定は非該当となります。

後遺障害認定の4つのポイント

後遺障害の4つの大前提ポイント

1、回復が難しいと思われる障害
2、後遺症が医学的に証明されている事
3、交通事故と相当因果関係があること
4、労働能力の喪失を伴うもの

後遺障害の4つのポイント

具体例を上げると、受傷後6か月で後遺障害の申請に必要な後遺障害診断書を作成した時に、その中身で肩の動きが正常の半分以下になっていると書かれたとします。診断書の内容を認定基準で考えれば10級に該当する内容です。これは、何級に当たるのか?という基準で、後遺障害等級表で判断できます。

しかし、実際に等級が認められるためには、後遺障害診断書に書かれている肩の動きが半分以下という症状が、4つの大前提基準をクリアしているという事が説明できている必要があります。認定基準のクリア無くして、肩の動きが半分以下という症状が後遺障害と認められることはありません。

そして、この認定基準をクリアしていることを説明する責任は、被害者にあるという事が”交通事故と後遺症で説明している被害者としての責任です。

「何年もこんな症状が続いているのに!」と言うだけでは、後遺障害は認められません。なぜなら、等級認定の基準の基準である大前提をクリアしている必要があるからです。

1、回復が難しいと思われる障害
2、後遺症が医学的に証明されている事
3、交通事故と因果関係があること
4、労働能力の喪失を伴うもの

簡単な言葉ですが、非常に奥の深いもので、これを以下で説明します。

(1)症状の回復が難しいと思われる障害が後遺障害と認定される

交通事故から6カ月が経過した時に、その症状が残っているだけで後遺障害が認定されるほど、後遺障害の認定基準は甘くはありません。将来においても回復困難な事を説明しなくてはならず、後遺障害診断書に「回復は難しい」と書かれているだけでは、後遺障害の等級は取れません。この「回復が難しいと思われる障害」は、後遺障害全体の80%が症状固定日までの通院加療。症状の推移などで判断されてます。そして、後遺障害が認定されることになります。

回復が難しいと思われるためには「十分な治療を行ったが、治療の効果がないか、ほとんどないという状況」ということを後遺障害の申請をするときに説明できる資料を提出することが必要です。もちろん、それが客観的にとらえられることができるものでなければならず、この点については後遺障害の申請の前、交通事故直後から気を付けなければならないことです。

以上の事を一言でいうと、「自賠責から見て、受傷内容に応じた十分な治療を行ったか」という事になります。

(2)後遺障害が医学的に証明されている事が求められる

レントゲンやMRI・CTでの画像で異常所見があれば証明できます。もちろん、画像所見と症状の因果関係も重要です。この画像所見がない場合では”証明”が出来ません。では、等級は取れずに非該当になるのかといえばそうでもなく、医学的に推定する事が出来れば、後遺障害の等級は獲得できます。レントゲンやMRI・CTで異常が確認できない事は多いと思います。そういった場合には、医学的推定が出来るように、通院状況や治療内容等を総合的に勘案して(筋電図や神経学的テストも有効)等級が認定されるように対処しなければなりません。

症状によって、交通事故から症状固定までにどの程度の、そして何回の検査が、いつ頃必要なのか?

行う事はわかっても、行ってはいけない事は何なのか?

そもそも医学的推定と認定される為に行うと不利になってしまうものとは何か?

正しい等級を得るには、受傷転機などで個別に考える必要があるので、後遺障害の認定を得るにはこれが一番難しいポイントといえます。

普通に通院をしていれば良いのでは?というのも早合点で、医師は治療を行うのが専門であって、症状を自賠責が認めるように医学的に証明するなどといった治療とはあまり関係が無い事は考えません。

参考URL:交通事故と医師、医師は知らない

(3)交通事故と相当因果関係がある症状でなければ等級は認定されない

4つのポイントの中で一番難解なのがこの、「事故との相当因果関係」の説明です。残った症状について医師が「交通事故によるもの」と説明しているだけで、すべてが交通事故と因果関係がある症状として認定されることはありません。また、画像で異常が見つかったとしてもそれが事故によるものとされるには条件があります。

基本的には、
交通事故以前からあった症状か、
交通事故直後に発生していた症状か、
交通事故の発生状況から妥当か、
交通事故の後に交通事故とは関係ない理由で発症したか、
自賠責の調査事務所は色々な角度から相当因果性を見てきます。例えば、交通事故から3カ月経過後に初めて確認された症状は基本的に認定の対象外となります。(それが医学的に正しい発症であれば因果関係は認定されます)

(4)後遺障害によって労働能力の喪失を伴うものが等級の対象となる

簡単に説明すれば、「軽いくない症状」「仕事に支障が出る程度」である事です。後遺障害診断書の自覚症状は重要ですが、この自訴だけでは説明できず、もっとも難しい説明ポイントです。

仕事に支障が出る程度、という認定基準に達しているかどうかは、後遺障害診断書だけで判断されるものではなく、事故証明、事故発生状況報告書、経過診断書、診療報酬明細書、時には物損状況などを細かく確認し、総合的に判断されます。

つまり、受傷直後から後遺障害の等級獲得への闘いは始まっているのです。

事故証明は事故発生の基本情報が記載されています。

事故発生状況報告書にはどのような交通事故で受傷したかがわかります。車対歩行者で10M飛ばされたというのであればその衝撃が判断できます。

経過診断書・診療報酬明細書は、多い場合では一ヵ月に一度発行されます。治療費を負担している保険会社に病院から直接送られるもので、一般的には被害者が目にすることはありません。しかし、極端な話、受傷後1ヶ月で初めて発行された経過診断書の出来が悪いと、どんなに出来の良い後遺障害診断書を作成しても後遺障害の認定はとれません。

被害者請求では後遺障害診断書はもちろんの事、経過診断書・診療報酬明細書や事故発生状況報告書は、被害者が提出するので必ず目を通すことができます。できれば、治療途中から内容を確認し、然るべき内容の診断書となるよう戦略を練るべきです。

後遺障害を考える

後遺障害の等級の認定に大切なポイントのまとめ

交通事故直後に後遺障害が残る事が予想できる場合はもちろんの事、後遺障害の可能性が不明な場合でも、最悪な場合を想定して、上の4つの大前提ポイントが説明できるように通院リハビリをし、診察を要求し、診断を受けるべきです。

この4つのポイントはすべての後遺障害の認定に共通することで、これがクリアできていて具体的な等級の審査が行われることになります。

後遺障害の認定実務上では

そもそも、交通事故の後遺障害の認定を得るには「傷病が治った時に残存する当該傷病と相当因果関係を有し、かつ、将来においても回復困難と見込まれる精神的または身体的なき損状態であって、その存在が医学的に認められ、労働能力の喪失を伴うもの」である事が必要とされています。

実務では、これらを事故の態様、受傷の転機、愁訴の一貫性、症状の経過、他党的所見、症状固定時期の妥当性といったような項目に分け、全ての項目で「残った症状がぞれぞれに該当するか?」を検討し等級を判断します。もちろん、これらは被害者が積極的に立証しなければなりません。

後遺障害の認定は、被害者の公平性の観点から、これらが確認できる症状に等級を認定する決まりがあります。つまり、これらが欠けていれば、いくら症状が強く残存していたとしても、等級は認定しないというのが自賠責のいう公平であり、後遺障害実務となっています。


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    • みっちー
    • 2017年 9月 13日

    はじめまして。
    2017年3月27日に追突事故にて受傷し、同3月28日より通院加療しております。
    もうじき6ヶ月になるのですが、これまで経過診断書を開示してもらったこともなく、
    痛み止めの薬とシップ、週に2回の電気治療、隔週で受診してきました。
    保険会社からは7月末で連絡もなく一方的に医療費の立替を打ち切られました。
    それ以降は自費で通院しています。

    症状はあまり変わらず、事故直後から腰部の痛みが残存したままです。
    軽快したのかといわれても数値化できませんし、痛みは確実に残ったままです。
    事故前は4~5時間座りっぱなしで仕事も出来ていましたが、今は30分もすれば
    痛みが出ます。
    担当医からは、「MRI像からは明確にはわからないけど、事故後にヘルニアになった
    と言えなくもない」という曖昧なことを言われております。

    このままでは痛みは残るわ、事故で自家用車は廃車になるわ、で最悪です。
    何か手立てはあるでしょうか。

    ちなみに医師は、今の薬(ロキソプロフェンナトリウム錠、レパミピド錠、トラマール錠、ロキソプロフェンナトリウムテープ)のうち、トラマールを辞めて別の薬を試してみますか、と言っています。
    その提案に乗るべきか迷っていますが、いったい、これからどうすればよいのでしょうか。

    • >何か手立てはあるでしょうか。

      痛みがある上に治療費の問題も重なり大変な状況かと思われますが、痛みがあり生活などに資料がある場合は治療を続けるのが良いと思います。

      まずは、症状とMRI画像所見との因果関係をハッキリさせつつ事故処理を進めていくのが良いと思います。

      トラマールは一般的に長期服用はしない方針の医師(交通事故)が多いので、別の薬を考えているのかもしれません。

    • 猫課長
    • 2016年 10月 14日

    はじめまして。
    私は26年の2月に事故に遭いました。
    お互いに見通しの悪い交差点で出会い頭に衝突しました。
    私はオートバイで相手は車です。左から衝突されたので、バイクは全損になり、相手の車の修理代は70万円程かかったようです。この事故により、左足の腓骨を骨折し全治8週間の怪我を負いました。
    一年間通院しましたが、足の痛みや神経麻痺が残ったため、通勤労災の後遺障害の申請をしました。
    結果は12等級の7号に認定されましたが、自賠責からは非該当になり、お支払いはできません。と通知が届きました。
    事故から1年8ヵ月も経っておりますが、症状の改善はありません。なんで労災からは認定されたのに、自賠責からは非該当なのか納得ができません。
    アドバイスをお願い申し上げます。

    • 労災と自賠責の認定基準は同じですが、自賠責と労災では認定する際の対象となる資料や手続き内容に差があり、これが結果的に後遺障害等級の差として出てくることが多いです。
      労災と自賠責の等級の違いほとんどの場合は、立証の不足によって自賠責での後遺障害等級が非該当となるケースで、他にも下位の等級が認定されるなど、自賠責は労災よりも厳しいといえる等級になる事が多いですが、できる限りの立証を行ってください。

    • 鴨志田
    • 2016年 8月 21日

    膝の痛みの後遺症認定についてご意見願います。

    今年の4月に交差点での車同士の事故で、止まれ標識を見落とした相手の車両に運転席側のタイヤにぶつけられました。

    事故直後から頭痛、右肘の痛み、両膝の痛みがありました。
    頭痛と肘の痛みについては2週間程度で引いたのですが、両膝の痛みが未だ残っている状態です。

    事故直後に両膝ともレントゲンとMRIを撮りましたが特に異常はなく、時間の経過で治るでしょうとの診断で痛み止めと湿布薬を処方されましたが未だ痛みが続いています。

    いっこうに治る気配が無いため医者に原因は何か聞いたのですが、最初の検査(レントゲンとMRI)でも特に異常は見つからなかったし私が聞きたいくらいだと言われてしまいました。

    この場合、後遺障害認定される可能性はあるでしょうか?
    またあるとすれば、受けておいたほうが良い検査は何かあるのでしょうか?
    もしくは、治療のために何か受けた方が良い検査はありますでしょうか?

    このまま時間の経過で治れば良いのですが、後遺障害認定もされず、膝の痛みが残ったまま治療が終了してしまうのではないかと不安です。

    回答、よろしくお願いいたします。

    • >後遺障害認定される可能性はあるでしょうか?
      もちろん,事故によって生じた症状が治療をしても軽快しない場合は後遺症となります。

      >またあるとすれば、受けておいたほうが良い検査は何かあるのでしょうか?
      その後遺障害に対して等級が認定されるかどうかという所が重要なわけですが,これはこの記事で説明している4つの基準が満たされているかを確認する必要があります。まずは,今までの治療内容の確認が必要だとおもいます。その上でどうするかをする必要があります。

    • 2016年 7月 02日

    以前お電話させていただきました、
    後遺症、障害認定をするにあたってどういった書類を用意させていただいたらよろしいでしょうか。
    ご連絡おまちしてます。

    • 直接メールを送らせていただきましたのでご確認ください。

    • hiro
    • 2016年 4月 27日

    ご意見をお聞かせください。
    昨年11月末の事故です。交差点でバイクで停止中に、バックをしてきた車に転倒させられました。
    外傷はなく、その際の病院の診断は、右親指の付け根、右手首、右肩の捻挫でした。
    その後、週3~4で通院し、リハビリを行ってきましたが、右肩付け根の痛みがいまだに取れず、肩も上がりきらない状態です。
    しかし、先日、保険会社からの連絡で「治療は4月末で打ち切り」と言われました。理由は「妥当」とのことです。
    病院の先生には、治っていないのだからということで後遺症診断の用紙をもらう様に言われたのですが、
    この場合、後遺症認定してもらえるのでしょうか。

    • 5ヶ月での打ち切りの連絡という事実からシて、おそらく、肩が上がらないということに対して、医学的他覚的な証明ができていない状態と思われます。早めに肩が上がらない原因について精査する必要があると考えられます。

        • hiro
        • 2016年 5月 10日

        ありがとうございます。
        後遺症診断の診断書を病院の先生に作成していただくことにしました。

        • もしかしたら残存すrる症状の客観的立証が足りていない可能性があるのでお気をつけください。

    • たくま
    • 2015年 11月 18日

    3月にバイクを運転中に信号無視の車に側面から衝突され、10メートル飛ばされ、腰の骨を2本骨折し首、肩、腰の痛みが強く7ケ月半リハビリし、症状固定になりました。後遺症障害診断書を書いてもらいましたが、神経学な異常はなしになってました。しかし痛みは残ってるため自腹で今もリハビリはしています。MRIでは腱反炎症となっていました。後遺症認定が認められる可能性は低いでしょうか?

      • 行政書士 笠原 仁
      • 2015年 11月 19日

      腰については、骨折した骨の名前(棘突起や椎体など)によって、後遺障害の系統が異なり、等級も異なる事になります。

      肩については、おそらく「MRIで腱板炎症」だと思われますが、肩のMRIは専門医でなければ正確な判断が困難な場合が多く、もし肩の可動域の制限があるようならば、再度検査を行ったほうが良いです。

      あとは、総じて残存している自覚症状がきちんと後遺障害診断書に反映され、その自覚症状の裏付け(自賠責が考える医学的所見)がきちんとできているかどうかで等級が決まります。

        • たくま
        • 2015年 11月 19日

        ありがとうございます。診断書は非常に簡素なものだったので、あまり期待しない方がいいですね。整形外科の先生と保険屋が仲が良かったのもいけなかったように思います。

        • お聞きする限りでは、肩の症状が一番等級に近いように思えます。後遺障害診断書が簡単な場合、質問形式の別紙を作成して聞きたい事を聞き出して、それを元に後遺障害の進さんをしていただくという方法もありますのでご一考ください。

    • どさんこ
    • 2015年 11月 18日

    後遺症認定に該当する余地があるかお教えください。(3、交通事故と相当因果関係がある症状を読んだ上で質問させて頂きました。恐れ入りますが、よろしくお願いいたします。)
    交通事故で胸骨骨折していたようですが、医師にその診断をされたのが事故後3ヶ月経過してからです(すでに治りかけておりレントゲンではヒビの状態、診断書には”折れていた疑いあり”と記載)事故直後の診断では発見できなかったようです。胸の痛みが打撲等とは比べ物にならなかったので、その旨医師に伝えはしましたが、レントゲンも撮った上で『様子を見ましょう』と言われたので、納得せざるをえませんでした。3ヶ月後同病院で違う医師に診てもらう機会があり、まだ痛みが続いていること、経緯を説明したところ、『胸骨骨折は正面からは発見し難い、側面から撮影してみよう』となり、骨折?(ないしヒビ)の診断に至りました。
    事故から2年経ちますがズキズキは治りません。骨折を甘く考えていました。くっ付けば元通りになると。。
    もとい、事故後3ヶ月目の診断は、やはり認定対象外になりますか?そもそも後遺障害に該当の可能性がありますでしょうか。ご回答頂けましたら幸いです。

    • 事故で骨折が生じたとすれば、事故直後からその症状の訴えはなされていると考えられますので、事故直後からその後遺症と思われる症状があった事は説明でき、骨折自体は説明可能な範囲と考えられます。(初診時に:胸部打撲などの診断がなされているはずです)おそらく、本件では「事故後3か月経過してからの診断」というよりは、残存している症状を医学的他覚的に説明する方が難しいと思われます。

    • ひまり
    • 2015年 8月 20日

    去年12月に自損事故を起こしました。
    むちうちによるヘルニアと診断されています。
    病気に通院していたのですが、四月に引越ししてしばらく病院に通えなくて時間が経ってしまいました。
    以前通っていた病院に診断書を書いてもらい近くの病院にいったのですが、そこではりはをしてないとのことでまた違う病院を紹介されました。
    相変わらず首が痛くて頭痛がします。
    右の手が痺れています。
    これは病院にも伝えています。
    先日保険会社から手紙が来ました。
    保険料の支払いについてです。

    後遺症障害を申請したいですが可能でしょうか。

    • mもし4月から通院をしていなく、8月になって再開したのであれば、後遺障害の等級の認定は困難だと思われます。

    • おさる
    • 2015年 8月 18日

    私は2015年8月に事故にあいました。50才男性です。2年が過ぎました。入院5ヶ月通院一年7ヶ月現在もリハビリ通院してます。肋骨が5~6本前と後ろも折れ肺も破れました。それと鎖骨と肩甲骨と膝骸骨(粉砕骨折)と腓骨と脛骨を骨折いました。まだ肩も痛いのですが、膝の痛みに比べると大したことないです。膝の痛みでは、膝関節の軟骨には異常はないと思われますが階段を上がるのに膝が痛いのです。(手摺がないと上がれない)お皿が凸凹して左右に比べ骨折したお皿の方がだいぶ大きくなっています。お皿の裏の下の方の軟骨がないと思われます。ここは痛みと関係内と思われますが少しでも痛みの原因を消していこうと思い現在軟骨の培養移植しようと思います。この様に膝の痛みは後遺症害認定に該当しないのでしょうか!?(痛みでは後遺症害に該当しない)と聞きました。リハの先生と話したのですが治らないようです。いずれ示談しなければならないのですが、一生このままだと思うと悔しい思いがします!!膝が一生痛いことはお金で解決できませんが、せめて少しでも多くもらわないと悔しくてなりません!!

    • 確かに膝の可動域制限が後遺障害に該当しない場合は、膝に対する後遺障害は難しいように思えますが、膝の痛みでも後遺障害に該当することはあります。

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