カルテは医師が後遺障害お診断書を作成する時や被害者が後遺障害を立証するのに最も重要な資料の一つでありカルテに書かれた事だけが事実となる

カルテは重要

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カルテとは、医師が患者の治療経過などを記載する書類の事を言います。医師の診察を受ける時に、医師が書きこんでいる紙の事です。

医師は一人で、患者を何百、何千と診察します。それをぞれを一つ一つ暗記する事は不可能なので、カルテを作成して、その時の自覚症状や検査結果などを記載し、カルテを確認しながら日々の診察を行っています。

逆にいえば、カルテに書いていない事は、無かった事になります。つまり、その時、カルテに書かれていない症状は無かったという診断書が出来上がってしまいます。

後遺障害では、症状の一貫性というのが説明できなければ等級が獲得できません。一貫性とは、最初から最後まで、その症状がある事です。これによって交通事故との相当因果関係の説明が可能となりますが、万が一カルテに症状の記載が無く、それが後遺障害の申請書類の中で不利に働けば、後遺障害は獲得できない事になります。

カルテ自体は後遺障害の調査対象書類ではありませんが、後遺障害の調査対象の書類はカルテを元にして作成されるのでカルテはとても重要と言えます。

場合によっては、カルテ開示請求を行ってからコピーを入手し、後遺障害の等級を取りに行く戦略を練る事もありますので、患者である被害者は、医師の診察の際にはしっかりと的確な表現方法で症状を伝え、それをカルテに記載していただくよう努めなければなりません。

カルテの開示について

カルテの開示方法は病院によって異なりますが、病院は法律によって患者からのカルテ開示請求を拒むことはできません。しかし、一部の病院ではカルテの開示を拒むことがありますが、これは法律を知らないだけです。また、カルテの開示の際に病院が患者に請求できる金額は、厚生労働省の指針によって「実費を勘案して合理的であると認められる範囲内の額としなければならない」と、高額であってはならないとされています。たとえば、一枚1万円という料金設定では、患者のカルテを開示させる権利をいたずらに制限することになるからです。

カルテの開示を請求した際に、病院が患者に請求する料金としては、一枚10円程度のコピー代と開示手数料が数千円以内というのが合理的です。


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    • さだのり
    • 2016年 8月 19日

    交通事故に遭い病院に約5ヶ月半、そのご通院に10ヶ月、そのご病状固定となり現在障害認定の申請を
    今年の5月に提出しましたが、審査機構より再度病院へ調査を依頼するので依頼の承認印を下さいとの
    連絡があり、7月末に再度「個人情報承認」にサインし送り返しました。私の病名は右膝の骨折ですが、
    事故が相当にひどく、約10時間の手術でした。診断書には他覚病状として右足関節ROM制限、足首関節の
    一部骨の欠損あり(一部骨粗しょう症状態)との後遺診断書を頂いています。本当は今年の2月に手術して
    足に入れてるプレート2本、スクリュー7本を抜くところでしたが、抜いた場合、そのご、骨が折れる可能性が
    あるので抜かないとのことで今年の3月末に病状固定となりました。後遺症としては足首の痛み、足の親指
    薬指の痺れが現在も続いています。私の後遺障害は認定されるのか不安です。アドバイスお願い致します。

    • 右膝の骨折を受傷し,その後の足首の痛み(足関節のROM制限)を説明するのはそう簡単なことではありません。「足首関節の一部骨の欠損」というのがどのような時期に撮影されたものか,そもそも足首への受傷がったかどうか,膝の受傷が原因でその末端に影響が出たのか,これらをはっきりと説明できる必要があります。

    • ゆいか
    • 2013年 10月 30日

    今月頭交通事故で、頸椎腰椎捻挫。背胸部挫傷。左股関節挫傷にて通院をしています。
    未だに首の痛み、腰痛、左股関節痛み、左足の痺れが常にしています。
    整形外科に受診は週一、リハビリ週2にて通院をしています。
    受診時に先生に痺れが残っていて本当に気持ち悪い旨も伝えてますが、初診時にレントゲンを撮っただけで、もう今後は痺れが有っても検査で調べる事はしなくて良いだろう。
    と言われ薬を追加されたりの治療が続いています。
    私は本当に痛みも辛いですが痺れの原因も分からないかもしれませんが検査をして貰いたいのですが、検査をしてくれない病院なら転院した方が良いでしょうか?
    この事故でお休みが続いてしまい会社も解雇になりました。
    この先、痺れが続くのなら後遺症認定も本当に視野に入れていきたいのですが、今回みたいな全身の症状なら痺れや痛みが残っても仕方ないね。薬で様子見るしかないから検査は必要無いでしょうと言われる病院なら本当に考えるべきでしょうか?
    先生は、事故は、やられ損だね。と言ってます。
    絶句してしまいました。

      • 戦略法務
      • 2013年 11月 03日

      もし以上があるとすれば、出来る限り早期にMRIを撮影しておく必要があります。時が過ぎてしまえば、受傷直後の撮影による画像上の異常が立証できなくなります。よって、転院も視野に入れる必要があります。

    • 太田
    • 2011年 7月 20日

    こんにちは。
    交通事故でむちうちになり、今通院しております。
    事故当初は、気にもとめなかった、膝のかすり傷ですが、今ケロイド状になり、ぷっくりふくれています。触ると痛みを伴います。
    当初はかすり傷なので、医師もカルテにはかかず、診察もしませんでした。
    一般的には怪我をしてから、二週間もあれば治るような傷でしょうが、私は傷ができると、痕が残る体質です。
    診断書は、まだ作成していませんが、この傷は後遺症認定されるのでしょうか?
    相手が自賠責保険にしか加入していなかったので、被害者請求しかできません。
    20代女子です。おそらく、手術をしないと、この傷の膨らみはとれないでしょう。
    よろしくお願いします。

      • 戦略法務
      • 2011年 7月 21日

      傷の面積がご自身の手のひらの大きさに達していない場合には後遺障害とはなりません。健康保険を使用して治療を行ってください。

    • tk
    • 2011年 6月 10日

    先日は回答ありがとうございました。
    右手小指伸筋腱断裂で、受傷時のXPしかなく腱が確認出来ません。先日MRIを他院でと匂わせたが、必要ないと突き返されました。
    MRIで腱の異常は写るのでしょうか。もう一度紹介状の打診をしたほうが良いのでしょうか。
    レセプトには縫合手術した事は確認できます。
    こんなので、認定される為の他覚的な証明になるのでしょうか?
    勿論、可動域検査もしてもらいますが

      • 戦略法務
      • 2011年 6月 11日

      MRIで異常が確認できるかどうかは、撮影をしてみなければわかりません。現段階での治療にMRIは必要ないので、医師は拒否したものと思われます。事情を説明してMRIの撮影をしてみるのも一考です。

    • 久村 康夫
    • 2011年 6月 01日

    母親の圧迫骨折が交通事故後の診断により分りました。担当医師は、加害者である介護施設の責任者ですので、これは、加齢によるもので交通事故によるものではないといいます。母親は82歳要介護2の認知症患者です。
    人前では取り繕い症候群で、大丈夫です、何ともありませんしか言いません。交通事故に会ったことも忘れています。この場合転院してMRI等の検査をして他の医師に圧迫骨折の事実を残して頂く方法しか手立てはありませんか?よろしくお願いします。

      • 行政書士 笠原 仁
      • 2011年 6月 02日

      回答としては前回と同じになります。
      「圧迫骨折が交通事故によって出来たものか、交通事故前からあったものか、事故直後の診断から経過を観察すればでわかるはずです。
      いずれも、画像によって判断されますので、画像が重要です。」

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