症状固定時の神経学的所見を（頚部神経症状）を後遺障害診断書とは別のＡ４用紙に記載するときがあります。元々これに似た書式をＷＥＢ上で見かけますが、必要に応じてそれをよりリアルな内容にしたものを使用しています。
例えば、腱反射の軽度低下というのは一般的ではありませんが、実際の現場では医師が「軽度低下」と言いつつも「正常」に丸を付けることが多いので、腱反射には軽度低下の項目を追加しています。そもそも自賠責が行う医療照会では、腱反射の結果については「亢進・正常・低下・消失」の４種類しか聞かれません。しかし、腱反射で重要になるときがある左右差を考えれば、「軽度低下」を用意しなくてはならないと考えています。
もっとも、この表のすべての検査が必要というわけではなく、逆に足りないという事もあります。あくまでもスタンダードな検査という内容です。
頚部神経症状の検査表
| スパーリングテスト | ＋ － | ＋ － |
| ジャクソンテスト | ＋ － | ＋ － |
| 握力 | ㎏ | ㎏ |
| 徒手筋テスト 三角筋 | ０ １ ２ ３ ４ ５ | ０ １ ２ ３ ４ ５ |
| 上腕二頭筋 | ０ １ ２ ３ ４ ５ | ０ １ ２ ３ ４ ５ |
| 上腕三頭筋 | ０ １ ２ ３ ４ ５ | ０ １ ２ ３ ４ ５ |
| 橈骨手根伸筋 | ０ １ ２ ３ ４ ５ | ０ １ ２ ３ ４ ５ |
| 橈骨手根屈筋 | ０ １ ２ ３ ４ ５ | ０ １ ２ ３ ４ ５ |
| 尺骨手根屈筋 | ０ １ ２ ３ ４ ５ | ０ １ ２ ３ ４ ５ |
| ０ １ ２ ３ ４ ５ | ０ １ ２ ３ ４ ５ | |
| 筋萎縮検査 上腕周経 | ㎝ 萎縮（ 有 ・ 無 ） | ㎝ 萎縮（ 有 ・ 無 ） |
| 前腕周経 | ㎝ 萎縮（ 有 ・ 無 ） | ㎝ 萎縮（ 有 ・ 無 ） |
| 知覚検査 触覚 | 過敏 正常 鈍麻 消失 領域（ ） |
過敏 正常 鈍麻 消失 領域（ ） |
| 痛覚 | 過敏 正常 鈍麻 消失 領域（ ） |
過敏 正常 鈍麻 消失 領域（ ） |
| 腱反射 上腕二頭筋 | 亢進 軽度亢進 正常 軽度低下 低下 消失 |
亢進 軽度亢進 正常 軽度低下 低下 消失 |
| 腕撓骨筋 | 亢進 軽度亢進 正常 軽度低下 低下 消失 |
亢進 軽度亢進 正常 軽度低下 低下 消失 |
| 上腕三頭筋 | 亢進 軽度亢進 正常 軽度低下 低下 消失 |
亢進 軽度亢進 正常 軽度低下 低下 消失 |
| 膝蓋腱 | 亢進 軽度亢進 正常 軽度低下 低下 消失 |
亢進 軽度亢進 正常 軽度低下 低下 消失 |
| アキレス腱 | 亢進 軽度亢進 正常 軽度低下 低下 消失 |
亢進 軽度亢進 正常 軽度低下 低下 消失 |
| バビンスキー | － | － |
| クローヌス（膝） | － | － |
| クローヌス（足） | － | － |
| ホフマン | ＋ － | ＋ － |
| トレムナー | ＋ － | ＋ － |
| ワルテンベルク | ＋ － | ＋ － |
| 手指巧緻運動 | 正常 | 正常 |
| 膀胱・直腸障害 | ＋ － | |
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