後遺障害認定の基準の基準~4つの大前提ポイント~

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後遺障害認定基準として、その症状が後遺障害の何級に当たるのか?という大まかな基準は、交通事故で残存した症状ごとに後遺障害等級表で細かく決められています。

その後遺障害等級表に当てはまる前の段階の基準として、つまり、「後遺障害等級表で何等級か?」の大前提として以下の4つが必要です。例え「残った症状は首が回らない事」と後遺障害診断書だけで主張し、残った症状が後遺障害等級表の基準に合致するとしても、そこに至るまでの経緯で以下の4つが伴わなければ後遺障害の認定は非該当となります。

後遺障害認定の4つのポイント

後遺障害の4つの大前提ポイント

1、回復が難しいと思われる障害
2、後遺症が医学的に証明されている事
3、交通事故と相当因果関係があること
4、労働能力の喪失を伴うもの

後遺障害の4つのポイント

具体例を上げると、受傷後6か月で後遺障害の申請に必要な後遺障害診断書を作成した時に、その中身で肩の動きが正常の半分以下になっていると書かれたとします。診断書の内容を認定基準で考えれば10級に該当する内容です。これは、何級に当たるのか?という基準で、後遺障害等級表で判断できます。

しかし、実際に等級が認められるためには、後遺障害診断書に書かれている肩の動きが半分以下という症状が、4つの大前提基準をクリアしているという事が説明できている必要があります。認定基準のクリア無くして、肩の動きが半分以下という症状が後遺障害と認められることはありません。

そして、この認定基準をクリアしていることを説明する責任は、被害者にあるという事が”交通事故と後遺症で説明している被害者としての責任です。

「何年もこんな症状が続いているのに!」と言うだけでは、後遺障害は認められません。なぜなら、等級認定の基準の基準である大前提をクリアしている必要があるからです。

1、回復が難しいと思われる障害
2、後遺症が医学的に証明されている事
3、交通事故と因果関係があること
4、労働能力の喪失を伴うもの

簡単な言葉ですが、非常に奥の深いもので、これを以下で説明します。

(1)症状の回復が難しいと思われる障害が後遺障害と認定される

交通事故から6カ月が経過した時に、その症状が残っているだけで後遺障害が認定されるほど、後遺障害の認定基準は甘くはありません。将来においても回復困難な事を説明しなくてはならず、後遺障害診断書に「回復は難しい」と書かれているだけでは、後遺障害の等級は取れません。この「回復が難しいと思われる障害」は、後遺障害全体の80%が症状固定日までの通院加療。症状の推移などで判断されてます。そして、後遺障害が認定されることになります。

回復が難しいと思われるためには「十分な治療を行ったが、治療の効果がないか、ほとんどないという状況」ということを後遺障害の申請をするときに説明できる資料を提出することが必要です。もちろん、それが客観的にとらえられることができるものでなければならず、この点については後遺障害の申請の前、交通事故直後から気を付けなければならないことです。

以上の事を一言でいうと、「自賠責から見て、受傷内容に応じた十分な治療を行ったか」という事になります。

(2)後遺障害が医学的に証明されている事が求められる

レントゲンやMRI・CTでの画像で異常所見があれば証明できます。もちろん、画像所見と症状の因果関係も重要です。この画像所見がない場合では”証明”が出来ません。では、等級は取れずに非該当になるのかといえばそうでもなく、医学的に推定する事が出来れば、後遺障害の等級は認定されます。レントゲンやMRI・CTで異常が確認できない事は多いと思います。そういった場合には、医学的推定が出来るように、通院状況や治療内容等を総合的に勘案して(筋電図や神経学的テストも有効)等級が認定されるように対処しなければなりません。

症状によって、交通事故から症状固定までにどの程度の、そして何回の検査が、いつ頃必要なのか?

行う事はわかっても、行ってはいけない事は何なのか?

そもそも医学的推定と認定される為に行うと不利になってしまうものとは何か?

正しい等級を得るには、受傷転機などで個別に考える必要があるので、後遺障害の認定を得るにはこれが一番難しいポイントといえます。

普通に通院をしていれば良いのでは?というのも早合点で、医師は治療を行うのが専門であって、症状を自賠責が認めるように医学的に証明するなどといった治療とはあまり関係が無い事は考えません。

参考URL:交通事故と医師、医師は知らない

(3)交通事故と相当因果関係がある症状でなければ等級は認定されない

4つのポイントの中で一番難解なのがこの、「事故との相当因果関係」の説明です。残った症状について医師が「交通事故によるもの」と説明しているだけで、すべてが交通事故と因果関係がある症状として認定されることはありません。また、画像で異常が見つかったとしてもそれが事故によるものとされるには条件があります。

基本的には、
交通事故以前からあった症状か、
交通事故直後に発生していた症状か、
交通事故の発生状況から妥当か、
交通事故の後に交通事故とは関係ない理由で発症したか、
自賠責の調査事務所は色々な角度から相当因果性を見てきます。例えば、交通事故から3カ月経過後に初めて確認された症状は基本的に認定の対象外となります。(それが医学的に正しい発症であれば因果関係は認定されます)

(4)後遺障害によって労働能力の喪失を伴うものが等級の対象となる

簡単に説明すれば、「軽いくない症状」「仕事に支障が出る程度」である事です。後遺障害診断書の自覚症状は重要ですが、この自訴だけでは説明できず、もっとも難しい説明ポイントです。

仕事に支障が出る程度、という認定基準に達しているかどうかは、後遺障害診断書だけで判断されるものではなく、事故証明、事故発生状況報告書、経過診断書、診療報酬明細書、時には物損状況などを細かく確認し、総合的に判断されます。

つまり、受傷直後から後遺障害の等級認定に向けての闘い(準備)は始まっているのです。

事故証明は事故発生の基本情報が記載されています。

事故発生状況報告書にはどのような交通事故で受傷したかがわかります。車対歩行者で10M飛ばされたというのであればその衝撃が判断できます。

経過診断書・診療報酬明細書は、多い場合では一ヵ月に一度発行されます。治療費を負担している保険会社に病院から直接送られるもので、一般的には被害者が目にすることはありません。しかし、極端な話、受傷後1ヶ月で初めて発行された経過診断書の出来が悪いと、どんなに出来の良い後遺障害診断書を作成しても後遺障害の認定はとれません。

被害者請求では後遺障害診断書はもちろんの事、経過診断書・診療報酬明細書や事故発生状況報告書は、被害者が提出するので必ず目を通すことができます。できれば、治療途中から内容を確認し、然るべき内容の診断書となるよう戦略を練るべきです。

後遺障害を考える

後遺障害の等級の認定に大切なポイントのまとめ

交通事故直後に後遺障害が残る事が予想できる場合はもちろんの事、後遺障害の可能性が不明な場合でも、最悪な場合を想定して、上の4つの大前提ポイントが説明できるように通院リハビリをし、診察を要求し、診断を受けるべきです。

この4つのポイントはすべての後遺障害の認定に共通することで、これがクリアできていて具体的な等級の審査が行われることになります。

後遺障害の認定実務上では

そもそも、交通事故の後遺障害の認定を得るには「傷病が治った時に残存する当該傷病と相当因果関係を有し、かつ、将来においても回復困難と見込まれる精神的または身体的なき損状態であって、その存在が医学的に認められ、労働能力の喪失を伴うもの」である事が必要とされています。

実務では、これらを事故の態様、受傷の転機、愁訴の一貫性、症状の経過、他党的所見、症状固定時期の妥当性といったような項目に分け、全ての項目で「残った症状がぞれぞれに該当するか?」を検討し等級を判断します。もちろん、これらは被害者が積極的に立証しなければなりません。

後遺障害の認定は、被害者の公平性の観点から、これらが確認できる症状に等級を認定する決まりがあります。つまり、これらが欠けていれば、いくら症状が強く残存していたとしても、等級は認定しないというのが自賠責のいう公平であり、後遺障害実務となっています。


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    • ボブ
    • 2015年 4月 09日

    事故にあってから5ヶ月たつのですが、今まで相手の保険会社から連絡がなく、やっと保険が決まりそうなんですが、
    最近指先に痺れや知覚鈍麻が酷く、鍼灸師の学校を卒業してるのですが、だいぶ怖くなってきて後遺症を保証してくれるのはないかと調べていたら、後遺障害があるって見つけたのですが、ずっと整骨院に通っていて、事故後2カ月後に一度整形外科に行き、レントゲンを撮ってもらい首がストレートネックになってるし、可動域制限もかかってるから気をつけてといわれてたのですが、その当時は保険会社が分からないとのことで実費になり、かなりの高額を払って一度だけいったのですが、それ以降は高くて通えないと思い、最近まで整骨院に行ってたのですが、今から整形外科に通って診断書などを書いてもらって、後遺障害を認めてもらうことは可能でしょうか。
    説明がながくなってすみません。

    • まず、ほとんど、症状の立証が出来ずに障害の認定は得られないものと考えられます。残念ですが、後遺障害の申請には消極的です。

    • ハヤシ
    • 2015年 3月 30日

    はじめまして。サイトを漂流していましたら、こちらにたどり着きました。

    私は、本年2月7日に仕事中に、事故にあいました。
    私は営業で、個人宅の玄関先(私有地内)にいたところ、50ccのスクーターが、私の後ろから衝突してきました。
    その衝撃で、前方に駐車中の軽自動車との間にも挟まれ、結果として、腰部骨挫傷、両足打撲の怪我をしました。

    相手は、自賠責保険のみで、事故当時は10万円×2回を治療費として振り込んでくれましたが、最近は、連絡すらとれない状況です。

    治療状況は、事故当日(土曜日)は救急車で事故地周辺の救急病院にて受診し、全治10日間の打撲と診断されました。

    翌々日の月曜日に地元の病院にて受診。上記と同じ診断でしたが、10日経過しても痛みが引かず再診察。MRI検査を受け、結果は2週間後との事なので、2週間後再受診したところ、骨挫傷と診断されました。

    また、上記病院以外は、本日まで近所の整骨院に受診しています。

    1ヶ月半の休業を余儀なくされ、現在も腰に痛みを感じています。

    このような状況で、少しでも有利な示談金を得ることは可能でしょうか?

    、藁にもすがる思いでメールいたしました。
    お忙しいと存じますが、ご教授頂きますようお願い申し上げます。

    • きちんとした損害の立証をするのがよろしいかと思います。
      例えば後遺障害であれば、残存した症状を立証する必要があるので、その立証をおこ当たらないことが不利にならないことだと思います。

    • ggggg
    • 2015年 3月 29日

    1月16日に自家用車で通勤中、凍結路面でスリップした車に側面から衝突されました。(私0対相手10)
    私は「腰椎横突起3・4番骨折および頸椎捻挫」の診断を受け、事故後5回の通院と計45回の整骨院通院をしています。相手側が任意保険に入っておらず、とりあえず、通勤災害扱いで治療を続けています。横突起は1ヶ月後のレントゲンでも癒着しておらず「おそらくこのままくっつきませんが、後の生活に影響は出ないと思いますよ」と医師から言われました。今は右頸部から肩甲骨のつっぱった感じの痛みが取れず、治療を続けていますが、私側の任意保険会社の方に「(横突起が)折れたままなのであれば、今後何がおこるか分からないから後遺傷害を申請したらどうか」ということを言われました。その後、病院の先生にそのことを相談すると「横突起の骨折で痛みが出ることはないでしょう」と言われ、後遺傷害の申請はしなくともいいんじゃない?というようなニュアンスに聞こえてしまいました。もらった事故ですし、納得いくように治療したいのですが、①激痛ではなく鈍痛が続いている。②職業柄(教員:体育)、ある限定された姿勢をとることで、その都度、痛みが伴う という条件で後遺傷害を認定される可能性はあるのでしょうか?
    よろしくお願い致します。

    • >①激痛ではなく鈍痛が続いている。

      極めて難しい判断です。激痛と鈍痛の中間が後遺障害と判断されるものと思われますが、鈍痛であっておどの程度の「き損状態か?」がうまく説明できれば等級に該当すると考えられます。

      >②職業柄(教員:体育)、ある限定された姿勢をとることで、その都度、痛みが伴う という条件で後遺傷害を認定される可能性はあるのでしょうか?

      職業は、後遺障害の認定に影響を与えません。したがって、職業上の支障は関係ございません。関係するのは労働上の支障です。

    • 藤田
    • 2015年 3月 29日

    お世話になります。
    事故から3か月経過しましたが、父はまだ意識障害で食事も遺漏、排せつもおむつのまま、会話もままなりません。
    先日加害者の保険屋が後遺障害認定の用紙を渡してきました。
    これを病院で書いてもらい、
    相手の保険屋に渡さず、自分で自賠責保険屋に送付すると被害者請求となるのですか?
    相手から任意保険分を請求するには、どうしたらいいでしょうか?

    • まず、後遺障害診断書を作成をするとそれ以降の治療費等の請求ができない事はご注意ください。
      その上で、後遺障害診断書と、その他の必要書類をまとめて自賠責保険に送付すると被害y差請求は一応成立します。

    • こにたん
    • 2015年 3月 26日

    はじめまして

    私は3/1午後2時ごろ、交通事故に遇った被害者本人です。
    自転車で青信号の横断歩道を走行していましたが、わき見運転の対向右折車両にノーブレーキでひかれ、第一腰椎破裂骨折、右椎弓骨折になりました。
    幸いにも外傷はありませんでしたが、事故の衝撃で、背骨の角度が25℃曲がってしまい、第一腰椎は破裂した部分の骨片が脊髄に40%進出していました。名古屋市北区の西部医療センターで3/9に腰椎後方固定術を受けて、背中にボルト二本入れて、強制的にまっすぐにして、ギブスを8週間巻いています。
    今後はNTT西日本東海病院に3ヵ月リハビリ転院し、退院したら、コルセットのまま自宅から通院するよていで、一年後、ボルトを抜く手術を受けて、経過観察します。現在は右足にしびれがあり、歩行などの影響は出てませんが、たくさん痛み止と、しびれ止めを飲んでいます、先生は5年ほどは経過観察が必要とおっしゃいます。
    休業損害をもらいつつ、じっくり治していき、それでも骨の変形は元には戻らないし、ボルトを抜いたところは骨折しやすくなるし、ヘルニアにもなりやすいと利きました。
    後遺症害の申請をしたいのですが、症状固定までどのくらいかかるのかわからないです。担当医は等級には詳しくなさそうですが、私は等級表で見る限り、11等級以上に相当すると思っています。
    それ以上等級をあげるためには、どのようなポイントを押さえて治療を受ければよろしいのでしょうか。
    あと、背中に少なくとも6箇所傷跡が残るので、それも反映するのでしょうか。

    相手の保険は三井住友海上、自賠責の加害者請求をすると伝えたら、厄介そうな対応をされ、早々に弁護士を立てられました。
    もともと、営業職でバリバリ思い荷物を持って動いていました。復帰後は事務職を余儀なくされ、収入減が相当予想されるので必ず逸失利益をもらいたいです。今後は具体的にどのようにしたら、納得のいく結果が得られるか教えていただけませんでしょうか。
    ちなみに、弁護士費用特約には加入しておりません。
    長々と書いてしまい、申し訳ありませんが、よろしくおねがい致します。

    小西

    • 「第一腰椎破裂骨折、右椎弓骨折」は外傷によるものという事になると思いますが、11級よりも高い等級ではないかと思われます。ただし、傷痕は等級に反映されません。本件は治療のポイントというよりも診察のポイントが重要かと思われると事です。

      ちょっとしたことで、桁違いの賠償金の違いが出るかもしれません。

      また、後遺障害の請求について加害者請求ではなくて、被害者請求の間違いだと思います。

    • ゆな
    • 2015年 3月 20日

    こんにちは。肩の腱板損傷、関節唇損傷疑いで2年半通院してきましたが、結果は非該当でした。MRIでは確かに明瞭ではなく、部分損傷疑いという感じだったのですが、関節可動域は二分の一以下で、通院日数は270日ほどでした。12級は無理でも、さすがに非該当はないと思っていたのでショックです。おそらくもっと細かいMRIを撮ってもあまり明瞭ではないと思いますが、それだと異議申し立てもできないのでしょうか?最悪、示談で打ち切り後の通院費さえ払ってもらえないこともあるのでしょうか?弁護士に相談して等級が上がる可能性はどれくらいあるのでしょうか?質問ばかりで申し訳ありませんが、お答えお待ちしております。

    • こちらの質問には、やはりMRIではっきり映るように撮影すべきだったという回答しかできません。非該当の理由が記載されていますので、それに反論できるように理論だててください。

    • らむちゃん
    • 2015年 2月 04日

    停車中の車に追突され、頸椎、腰椎の鞭打ちの診断をうけ、6か月間、リハビリ治療を受けましたが病状が改善されず、後遺症診断をうけ、保険会社に提出しましたか、認定が受けれませんでした。また、腰や首の痛みが継続しています。どうしたら認定してもらえるのでしょうか?納得がいきません。よろしくお願いします。

    • どうして後遺障害に該当しなかったのか、その理由に対して異議申し立てでそれを覆せば等級は認定されます。

    • ゆうゆ
    • 2015年 2月 02日

    はじめまして。4/10自転車走行中に右側の駐車場から突然バイクに追突され(0:10)左側に自転車ごと転倒左側全体打撲、現在も左の首肩から腕(ひじにかけて)腕に痛みがあり通院中(週4赤外線治療・薬処方(痛み止め・シップ)です。
    治療により夏頃にはだいぶ痛みもおさまって良い方向に向かっていましたが、9月中旬頃からまた事故当初の痛みがぶり返しました。
    先生の診断では寒くなるとまた症状が悪化する場合があるので継続治療して様子を見ましょうとのこと。今も治療中です。通院中のクリニックでは今までレントゲンのみで、9ヶ月も痛みが残っているので原因を追究したところレントゲンでは写らない為、こちらではわからないとのこと。(こちらからMRI検査などは?と尋ねると大きな病院ならMRI検査できますが、自己負担で検査になるだろうし、検査したところで神経症状の痛みはMRIでも確認は難しいでしょうねと、やる意味があまりないとやんわり断られました)
    保険会社と初めて今日面談し、治療継続を希望、痛みの原因をもっと詳しく調べたいと希望すると、検査病院は主治医に紹介してもらって、MRI等の検査を承諾していただけました。その旨を主治医に伝え、検査希望を相談をしたところ、MRI検査しても神経症状は画像では確認は難しい、逆に私にとって不利になるので検査はやらない方が良いと言われました。不利とは検査結果によっては後遺症認定に該当しない場合もあるということでしょか?と尋ねると、認定は他の専門機関がするのでそれはわからない、私はMRI検査結果をもとに診断書作成までになるので・・・と言われました)
    「不利」とはどういう意味でしょうか?
    先生の今までの治療を疑っているわけではありませんが、再度、検査することにより長期にわたる痛みの理由がわかれば、自分で納得して踏ん切りをつけたい(症状固定・後遺症認定に向けて考えなければいけない時期)と思うので、強く要望したところ、納得したいという希望であれば・・紹介いていただけることになりましたが
    ↓<文書抜粋>
    下記のようにご説明されてますが、先生の「不利になりますよ」と言うお言葉からも、私にはもう無意味な検査なのでしょうか?であれば先生の言う通り、検査はやめ、治療にだけ専念した方が良いのでしょうか?
    正直わからなくなって悩んでおります。
    私にとって今どのような対処した方がよろしいでしょうか?今後の症状固定・治療打ち切り・後遺症認定踏まえてアドバイスいただければ幸いです。
    どうぞよろしくお願い致します。
    <文書抜粋>
    ここにきてレントゲンやMRI・CTでの画像で異常所見があれば証明できます。もちろん、画像所見と症状の因果関係も重要です。この画像所見がない場合では”証明”が出来ません。では、等級は取れずに非該当になるのかといえばそうでもなく、医学的に推定する事が出来れば、後遺障害の等級は獲得できます。レントゲンやMRI・CTで異常が確認できない事は多いと思います。そういった場合には、医学的推定が出来るように、通院状況や治療内容等を総合的に勘案して(筋電図や神経学的テストも有効)等級が認定されるように対処しなければなりません。

    • 10か月もの間、症状の経過を観察していればMRIで異常が確認できるかどうかの推測は十分可能です。また、診断書等から、後遺障害上でMRIが有効なものかどうかの判断も付くと思います。どういった検査が必要なのかというのは、後遺障害を知る者であれば、10か月の経過から判断できると思います。これには最低でも今までの経過診断書、診療報酬明細書が必要となります。。

    • いし
    • 2015年 1月 24日

    8月に停車中に後ろから追突されました。大きな外傷はなかったのですが、その時私は臨月で、事故のせいもあり予定より早い出産となりました(帝王切開)。事故当日、整形外科へ受診しましたがその後は整骨院へ通院しており現在5ヵ月程通っている状態です。保険屋は症状固定の時期なので通院をやめろといってきてますが、まだ首や腰の痛みがあるので通院を続けたいです。後遺症認定をうけたいと思っているのですが、事故後は整形外科の受診はしてません。やはりこのような状態では後遺症認定うけるのは難しいでしょうか。

    • 残念ながら事故から一度も整形外科に通院をしていない場合は後遺障害の認定は不可能です。

    • A.M
    • 2015年 1月 10日

    ご質問させてください。
    2ヶ月半前にバイクで事故にあいました。
    右腕の骨折と、額やほほに7針ぐらいの傷ができ、医者には三叉神経?が切れてるから頭の神経麻痺は残ると言われました。
    麻痺もですが頭が痛いことも多く、まだ物損の示談すら決まっていない状態です。
    今の状態で後遺障害認定を受けることは可能なのでしょうか?

    • 症状固定時期が来て、その時の状態に対して等級が決定しますが、今回の状態を考えると後遺障害に該当する可能性は高いです。

    • あい
    • 2015年 1月 07日

    追突事故後一度レントゲンを撮るため、整形外科を受診しましたが、そのあと5ヶ月は整骨院で治療していました。
    後遺障害診断書には治療経過が重要とありますが、診断書作成のため整形外科に受診しても、認定は難しいですか?
    いまは、示談書待ちです。

    • それが画像上で異常がないものであれば5か月間病院に通院をしていないと後遺障害の認定は非常に困難です。

    • 藤田
    • 2015年 1月 02日

    お世話になります。
    父(79歳)が雪道の車道を歩行中に後ろから乗用車で跳ねられました。元々認知症もあり要介護度2です。
    事故にあってまだ、半月ですが、意識障害で目もうつろ、言葉もはっきりしません。
    食事もこのままだと胃瘻になり排泄もオムツの状態です。
    ①介護度が2の場合のこの状態でも後遺障害の申請は可能でしょうか。
    ②歩行者なので任意保険会社がいなく、手続きが加害者側の保険屋のいいなりになるのを恐れています。
    どのような方に相談すればいいのでしょうか
    よろしくお願いします

    • この場合は、既往歴としての認知症を考慮して、現状と事故との相当因果関係がどこまでの範囲で認められるか?というところだと思います。
      そして、後遺障害の申請は可能ですが、事故との相当因果性と医学的所見が揃えられるかどうかだと思います。

      ご質問は様々な”専門家”に行っていただくのがよろしいかと思います。

        • 藤田
        • 2015年 1月 14日

        1/12返信ありがとうございました
        入院中ですが、急性期病院(一般病院)は3カ月しか診てもらえません。
        その後介護施設でお世話になり、通院はなかったとして、後遺障害認定は受けることはできますか?

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