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~症状固定~後遺障害と判断する時期は?

後遺障害のQ&A 【申請前】編

症状固定とは、「負傷または疾病(以下「傷病」という)がなおった時に残存する症状」がある状態のことを言います。ここでいう「傷病がなおった時」とは「医学上一般に承認された治療方法をもってしてもその効果が期待しえない状態で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態」とされていています。

これは「原則として療養効果が期待しえない状態となり症状が固定した時」という言い回しで説明ができます。

さらに簡単に言い換えれば、「治療をしたけど残ってしまった症状」という状態です。

では、後遺障害と判断する時期、つまり症状固定として後遺障害診断書の作成をするのはいつが適切なのでしょうか。

症状固定の時期

症状固定とするのは実務上では基本的に以下の3つの場合があります。

  • 保険会社による治療費打ち切りや症状固定の打診
  • 医師による症状固定にするとの判断
  • 被害者自ら症状固定とする

保険会社による治療費打ち切りや症状固定の打診

保険会社から「そろそろ症状固定にしてください」と伝えられることが有ります。

原則として、症状固定後に発生した休業損害や治療費、通院交通費などの一切の賠償請求はできません。つまり症状固定とされると、保険会社は被害者に賠償金を支払わないことになります。だからこそ、保険会社は症状固定を急ぐ性質にあります。

しかし、後遺障害が認定されるには、「医学的にこれ以上良くならない」と判断されるときに症状固定としなければ、等級は認定されません。一般的に言われている「交通事故後半年が経過したら後遺障害が申請できる」つまり、事故から半年で症状固定というのは、あくまでも目安であって、後遺障害の申請自体は、交通事故後3カ月経過した時点で症状固定として申請することもも可能なのです。むち打ちでも4か月で症状固定にして等級が認定された事例もあります。*一部を除き交通事故後3カ月の申請では、後遺障害の等級は認定されない。

保険会社から症状固定の連絡を受けた時には、即答はさけて医師や専門家に相談されることをおすすめします。

医師よる症状固定の判断

担当医が「症状固定」と判断した場合は、10の内8くらいは正しい判断です。残りの2は「診るのがめんどくさい」「保険会社がそう言ってきたから合わせる」という、被害者にしては納得出来ない理由で症状固定の判断をしてくる医師もいます。

しかし、再優先されるべきものは、医師による症状固定の判断です。

医師による症状固定の判断には、逆らわないのが一般的ですが前述の2に該当するような場合は、それなりの対応が必要になってきます。

もっとも、症状固定時期が訴訟で争いの対象とされる場合もありますが、それは非常識的に事故発生から症状固定まで長期間経過していた場合です。

被害者自ら症状固定とする

実務的には被害者が勝手に症状固定の判断をするのではなく、患者の申し出に基づき医師の了解を得て症状固定にしてもらうという方法になります。

被害者の事情によって症状固定にしたいとき以外には、必ずきっかけがあります。

きっかけとして一番多いのは保険会社の「症状固定にしてください」という連絡です。専門家からサポートを受けていれば、専門家から症状固定のアドバイスを受けることにもなると思います。

いずれにしても、被害者が症状固定を望めば10の内9は医師も症状固定と判断してくれます。

症状固定日

後遺障害の等級を申請するためには必ず「症状固定日」を明確にする必要があります。

「症状固定日」とは、後遺障害診断書の症状固定日の欄に記載された日付のことを指します。実際は後遺障害診断書を作成するために診察を行った日が症状固定日となります。

症状固定のタイミングは自賠責の説明するには「将来においても回復が困難と見込まれる」状態です。

この説明は文頭で記載した「医学上一般に承認された治療方法をもってしてもその効果が期待しえない状態で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態」の事ですが、自賠責は「原則として療養効果が期待しえない状態となり症状が固定した時」と言い換えられるときもあります。

そして、症状固定日と判断するタイミングは、その被害者の症状、通院方法、治療内容によって個別に勘案しなければなりません。ただ、殆どの場合、通院期間が長い分には等級に影響が出ることはありませんが、症状固定日を遅くしたために後遺障害の等級を逃してしまう時もあるので、症状固定のタイミングは専門家でも慎重に判断するところです。

症状固定日の注意点

症状固定と医師によって診断された時点で、それ以降の賠償金(治療費や通院費用、休業損害、入通院慰謝料)は賠償の対象外となります。

本来であれば、きちんと治療を行いつつ治療の効果が無くなった時点で症状固定とするべきです。しかし、交通事故の場合は保険会社が賠償金を支払うといった都合などの影響を考えることが、被害者にとっても有益なことと考えられます。

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  1. 事故被害者 より:

    追突事故被害者です。通院4ヶ月で治療を打ち切られました。首頭腰がまだ痛いと医師に伝えましたが、保険会社が4ヶ月で終わりというものだからと一方的に症状固定にされました。後2ヶ月通院しないと後遺障害認定は難しくなるのではないでしょうか?だとしたら保険会社の言いなりになる医者もどうかと思います。別の病院には実費で行かなければならないかと思うとまずそんなお金はありません。このまま提示されるであろう最低の額で示談するしかないのでしょうか

    • 戦略法務 より:

      早速ですがお答えします。
      >後2ヶ月通院しないと後遺障害認定は難しくなるのではないでしょうか?

      一般的にはそのように解釈されております。本件もそれに近い考え方で問題はないと思います。(認定は難しい)

      >このまま提示されるであろう最低の額で示談するしかないのでしょうか

      本当に症状固定の診断がなされたのか確認をしてみて下さい。治療中止しかもしれません。その後、症状が強く通院が必要かどうか、症状固定とする根拠など医師と相談をしてください。

      *医師は診断書に症状固定と判断した理由について「保険会社が4ヶ月で終わりというものだから」とは書かないと思います。

  2. ゆかり より:

    今年5月に父(当時70才)が交通事故にあいました。緊急搬送された病院で、側頭骨骨折、クモ膜下出血、脳挫傷、右膝下高原骨折、半月板損傷と診断され、脳に関しては経過観察、右足はプレートを入れる手術となりました。その後、高次脳機能障害と診断され、受傷から2か月以内に回復期リハビリテーション病院に転院。今に至ります。回復期リハの満期日が12月中旬なのですが、主治医はこのタイミングで後遺障害認定のための診断書を書くとのこと。ネットなどを見ると、高次脳機能障害の症状固定は受傷から1年、もしくはそれ以上経過してからされることが一般的なように思えるのですが、父のように7か月での症状固定(後遺障害申請)でも問題ないものなのでしょうか。

    また、父は事故前に極々軽度の認知症と診断されていました。日常生活は自立しており、同居の祖母の面倒も見てくれていたため、「昔に比べると物忘れがある」程度だったのですが、事故後は、高次脳機能障害で自分がなぜ病院にいるかもわからず、話の内容も支離滅裂、かなり強い記憶障害もあり大変な状況です。これも「加重」になってしまうのでしょうか…。

    • 戦略法務 より:

      今回の症状固定の時期については、主治医の見解が「12月で症状固定」ということなので、これについては大きな問題とはなりません。今回は症状固定時期が早いからといって等級に影響が出る事は低いと考えられます。

      加重に該当するかどうかは、事故前の症状を後遺障害の等級に当てはめた場合に具体的に該当する等級があれば、そのような考え方になります。逆に、事故前の症状が等級に該当しないと考えられる場合は、加重という考え方にはなりません。いずれにしても、後遺障害申請時の説明・立証が重要になるのは間違いないと思われます。

  3. やち より:

    昨年の5月に追突され、脛椎損傷になりました。すでに症状固定はされていていますが、痛みがあるため、医師の後遺症診断書の作成を待っているところです。
    仕事にも差し支えがあり、今年の7月から休職をしましたが、その事を医師に伝えてませんが伝えた方が等級認定にプラスになるのでしょうか?

    • 戦略法務 より:

      原則として、その事実は等級認定にプラスになる事はありませんが、医師に伝える事によって診断書の内容に変更が生じる場合は後遺障害に影響が出る可能性はあります。

  4. 斉藤裕治 より:

    25年12月に事故にあい、本年1月7日に症状固定をしまして、現在、整形外科2件のうち1件に後遺症診断書を医師にお願いしているところです。もう1件は1件目の内容をみてお願いする予定です。今後のアドバイスをいただければありがたいです。